25 czerwca 2005

Problemy psychiatrii sądowej

Z doc. dr. hab. med. Januszem HEITZMANEM, kierownikiem Kliniki Psychiatrii Sądowej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, rozmawia Małgorzata Skarbek

Psychiatria sądowa wywołuje wiele nieporozumień, nawet wśród lekarzy, prawników i polityków. Zacznijmy więc od określenia, czym jest i czym się zajmuje.

Nigdzie na świecie psychiatria sądowa nie jest odrębną dziedziną medycyny. Nie stanowi także specjalizacji ani podspecjalizacji medycznej. Jej zadaniem, wyłącznie służebnym wobec wymiaru sprawiedliwości, jest zastosowanie wiedzy psychiatrycznej dla potrzeb sądu, prokuratury, czyli nadawanie zjawiskom psychicznym, psychopatologicznym odpowiednich kategorii prawnych do wykorzystania w postępowaniu procesowym. Biegli – zarówno psychiatrzy, jak i reprezentanci innych dziedzin – nie tworzą prawa, lecz są jego wykonawcami, i to w bardzo ograniczonym zakresie. Wydane opinie podlegają swobodnej ocenie sądu czy prokuratury. Lekarze nie podejmują decyzji procesowych, tylko wystawiają opinie. Zdaje się jednak, że niekiedy nie rozumieją roli biegłego i próbują wydawać decyzje.
Z drugiej strony, wymiar sprawiedliwości popełnia czasami błąd arogancji, uważając, że jeżeli powołuje biegłych, to są oni jego pracownikami – nie tylko w czasie procesu, ale zawsze – i traktuje ich instrumentalnie. Wymaga od nich przeprowadzenia badania i wydania opinii na żądanie, wyznacza nierealnie krótkie terminy, tak jakby biegli psychiatrzy sporządzali opinie w kilkunastu kopiach, siedząc przy taśmie produkcyjnej. Psychiatrzy w pierwszej kolejności są lekarzami, biegłymi zaś są dodatkowo. Trzeba też podkreślić, że więcej jest sądów i prokuratur oczekujących na sporządzenie opinii niż biegłych mogących je rzetelnie opracować. To powoduje, że dobrzy biegli toną w aktach rozmaitych spraw z różnych instancji. Sąd, który oczekuje krótkiej, 2-stronicowej opinii o poczytalności sprawcy banalnej kradzieży sklepowej nie ma cierpliwości, by czekać w kolejce, dopóki biegły nie sporządzi opinii dla innego sądu w sprawie wielokrotnego zabójstwa, nad którą zastanawia się miesiącami. Dlatego zastrasza biegłego ponagleniami, monituje, grozi grzywną. Dodam jeszcze, że biegły psychiatra nie ma żadnej ochrony prawnej, nie jest funkcjonariuszem publicznym, nikt nie dba o jego anonimowość.
Inny aspekt problemu to brak zrozumienia zadań psychiatrii sądowej
w społeczeństwie i mediach. Często spotykamy się z przeświadczeniem, że biegli psychiatrzy mają nieograniczoną władzę, dzięki której są w stanie zamknąć oskarżonego w więzieniu albo wypuścić go na wolność. Inny rodzaj rozumowania: nie istnieją zbrodniarze z zaburzeniami psychicznymi, to tylko psychiatrzy robią z przestępców ludzi chorych psychicznie. Takie opinie współgrają
z dość powszechnym przekonaniem, że za zbrodnie należy surowo karać bez względu na okoliczności (chorobę), najlepiej całkowitą eliminacją sprawcy. Dowodzi to niskiego poziomu cywilizacyjnego i kulturowego społeczeństwa.
Niepochlebne opinie o dyspozycyjnych psychiatrach sądowych są też pozostałością po praktykach minionej epoki polityczno-społecznej, choć w Polsce stanowiły one zjawisko marginalne.

Psychiatrzy wykonujący zadania zlecone przez resort sprawiedliwości twierdzą, że są przeciążeni pracą. Dlaczego muszą wydawać tak dużo opinii?

Są co najmniej dwie przyczyny zlecania nadmiernej liczby ekspertyz. Mniej więcej w 70 proc. przypadków powoływanie biegłych jest niepotrzebne, ich opinia nic nie wnosi
do sprawy. Uważam, że poziom wykształcenia sędziów i prokuratorów w zakresie psychopatologii sądowej jest na tyle niski, że nie są oni w stanie odrzucić nieuzasadnionych wniosków o powołanie biegłego.
Ze studiów prawniczych w Polsce znikła psychopatologia sądowa jako przedmiot obowiązkowy. Wykładana jest na UJ, również na kilku innych uczelniach, ale tylko jako przedmiot fakultatywny, nie zawsze omawiany dostatecznie szeroko. Nie wystarczy bowiem określić, co to jest schizofrenia, trzeba także pokazać jej konsekwencje prawne w zachowaniu się człowieka.
Druga przyczyna nadmiaru zlecanych ekspertyz ma swoje źródło w funkcjonowaniu u nas poglądu o wyższości tzw. superopinii. W naszym wymiarze sprawiedliwości każda ze stron procesowych może zakwestionować wydane już opinie – wtedy zleca się kolejne, właśnie „superopinie”. Sędziowie, nie znając psychopatologii, dają się wodzić za nos. Przedłuża to ogromnie procedurę
i podnosi koszty. Wprowadza element rywalizacji między biegłymi, którzy prześcigają się w poszukiwaniu nowych sformułowań, choć ich opinie sprowadzają się do tego samego wymiaru prawnego – stwierdzenia zniesionej lub znacznie ograniczonej poczytalności. Rzadziej biegli, wywodzący się z różnych szkół, mogą tak samo oceniać stan psychiczny, a inaczej klasyfikować konsekwencje prawne rozpoznania. Niekiedy różnice w diagnozie i ocenie zjawiska, poza przypadkami skrajnymi, to uprawniona odmienność poglądów, a niekoniecznie dawanie fałszywego świadectwa – czy zawsze to drugie ma być prawdziwe, a pierwsze fałszywe?

Jaka jest sytuacja psychiatrów sądowych w krajach Europy Zachodniej?

Zupełnie inna. Psychiatrzy sądowi cieszą się tam wielkim autorytetem. Organa sprawiedliwości nie podważają ich opinii przez powoływanie następnych zespołów biegłych w celu ponownego zbadania pacjenta. Jedna opinia od wiarygodnych biegłych to zasada. Tam „superopinie” nie istnieją. W wielu krajach, np.
w Danii, biegli psychiatrzy sprawują nadzór merytoryczny i organizacyjny w strukturach resortu sprawiedliwości. Ponadto istnieją tam etatowe komisje składające się z ekspertów, wydające certyfikaty lekarzom kandydującym na stanowiska biegłych
i sprawujące bezpośredni nadzór nad jakością wydawanych opinii. Biegli są na Zachodzie nieporównanie lepiej wynagradzani. Jedna poważna opinia to równowartość kilku przeciętnych zarobków miesięcznych.
Niskie stawki wynagrodzeń, żmudna praca i żądania wykonania jej natychmiast są zapewne przyczyną tego, że brakuje chętnych do realizacji tych zadań?

Wydawanie opinii psychiatrycznych zajmuje mnóstwo czasu, jest obciążone ogromną odpowiedzialnością i, niestety, jest nędznie wynagradzane. Na tym też polega różnica między biegłymi w zakresie psychiatrii oraz innych dyscyplin fachowych, np. z zakresu rachunkowości czy architektury – tabela stosowana do wyceny pracy psychiatrów ma wyjątkowo niskie stawki. Można nawet powiedzieć, że są one korupcjogenne. Jednak posądzanie biegłych o korupcję to w wielu przypadkach mit, choć nieuczciwi bywają w każdej grupie zawodowej. Najważniejszy problem to byle jakie, niechlujne opinie za byle jakie pieniądze – to nie motywuje. Sądy, zapewne z oszczędności, unikają przyznawania psychiatrom stawek godzinowych, które są nieco wyższe. Rodzi się niepokojące zjawisko: wydawanie kiepskich opinii
za kiepskie pieniądze.
Badania są pracochłonne, konieczne jest studiowanie wielotomowych akt, przeprowadzanie wywiadów z rodziną, innymi osobami zainteresowanymi, często obserwacja sprawcy. Nie wolno badać w budynkach sądu, bada się w placówkach służby zdrowia – przychodniach, ambulatoriach, również w poradniach niepublicznych. Psychiatra nie może zajmować się ekspertyzą w czasie swojej pracy, między udzielaniem porad pacjentom, robi to po godzinach pracy zasadniczej, w soboty
i niedziele.
Przypuszczam, że z blisko 2 tys. psychiatrów – kilkuset (1/3 środowiska) współpracuje z wymiarem sprawiedliwości. Lekarze z dużym doświadczeniem robią to systematycznie, inni dorywczo. Biegłymi są często emeryci, a także lekarze chcący dorobić, zawodowo nie najwyższych lotów, niemający dochodów z praktyki prywatnej. Stąd bierze się problem dotyczący jakości opinii, które często należałoby określić jako nie najlepsze albo wręcz błędne, sądy zaś są coraz mniej kompetentne,
by je ocenić.

Czy biegły psychiatra nie powinien legitymować się odpowiednim poziomem wiedzy?

Teoretycznie biegły musi mieć nie tylko dobre przygotowanie kliniczne z dziedziny psychiatrii, umieć diagnozować i leczyć, ale także mieć pewne cechy osobowościowe, aby poradzić sobie na sali sądowej z atakami prokuratorów, adwokatów, nie dać się zastraszyć, zbić z tropu, musi być wiarygodny. Sąd powinien powoływać na biegłych osoby doświadczone, cieszące się dużym zaufaniem środowiska. Jednak wobec braku zachęt, przy dużej liczbie minusów tej pracy, wielu mądrych psychiatrów nie chce się w nią angażować. W praktyce więc biegłymi są często lekarze bez doświadczenia sądowego i nie najlepsi klinicyści. Dla sądu istotne jest, aby miał specjalizację z psychiatrii – może wtedy złożyć przyrzeczenie i pracować. Druga grupa to biegli z tzw. listy sądów okręgowych, najczęściej wspomniana już grupa dorabiających sobie emerytów, których wiedza nie jest weryfikowana.
Naszej grupie zawodowej zależy na podniesieniu poziomu jakości pracy w tej dziedzinie psychiatrii. Rozważamy możliwość wprowadzenia certyfikatów, czyli szczególnych uprawnień do wydawania opinii sądowych. Gdyby sądy zostały zobowiązane do korzystania jedynie
z biegłych z certyfikatem, wydawane opinie byłyby o wiele lepsze
i wzrósłby autorytet biegłych. Ale
ta propozycja nie ma wsparcia resortu sprawiedliwości. Nie tylko ten postulat naprawczy, także większość pozostałych należałoby kierować
do wymiaru sprawiedliwości.

Do zadań psychiatrii należy zaliczyć podniesienie poziomu kształcenia specjalizacyjnego w zakresie psychiatrii sądowej. Nie mamy jednak gdzie kształcić, bo nie ma dostatecznej liczby oddziałów sądowo-psychiatrycznych. W Instytucie Psychiatrii
i Neurologii stworzono koncepcję budowy nowej kliniki psychiatrii sądowej, która byłaby nie tylko bazą dydaktyczną dla specjalizujących się, ale również naukową (powstałby tam mały oddział eksperymentalny)
i usługową (oddział obserwacyjny). Istnieje bowiem jeszcze jeden problem – zbyt mało miejsc obserwacyjnych w odpowiednio zabezpieczonych oddziałach powoduje, że obserwacje prowadzone są w oddziałach psychiatrycznych przy aresztach śledczych lub opiniuje się tylko ambulatoryjnie. W całej Polsce nie ma oddziału, w którym można by obserwować aresztowane kobiety. IPiN nie jest w stanie samodzielnie sfinansować budowę kliniki. Nasza petycja do ministra zdrowia o środki na budowę tego pawilonu, złożona w listopadzie 2004 r., stale jest aktualna. Ü

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza