Od 8 sierpnia br. obowiązują nowe przepisy dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej. Najistotniejsze jest to, że zgodnie z nimi lekarz specjalista leczący pacjenta w poradni specjalistycznej ma obowiązek dołączenia do tzw. dokumentacji indywidualnej zewnętrznej informacji dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, w tym o okresie ich stosowania i dawkowania, oraz o wyznaczonych wizytach kontrolnych. Wynika z tego, że nowe przepisy promują wymianę informacji między specjalistą a lekarzem POZ.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej prowadzenia było wielokrotnie zmieniane, dlatego w Dzienniku Ustaw z 2014 r. pod poz. 177 został opublikowany jego tekst jednolity. Z dniem 14 lipca 2014 r., a zatem już po opublikowaniu tekstu jednolitego rozporządzenia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej prowadzenia, zostało ono jednak znowelizowane. Zmiany zostały opublikowane w Dz. U. z roku 2014 pod poz. 968.
Istotne aspekty rozporządzenia
Zgodnie z § 2 dokumentację stanowi: dokumentacja indywidualna – odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych oraz dokumentacja zbiorcza – odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja indywidualna obejmuje: dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej „podmiotem” oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.
Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności:
1) historia zdrowia i choroby;
2) historia choroby;
3) karta noworodka;
4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
6) karta wizyty patronażowej;
7) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.
Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności:
1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;
2) skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację;
3) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;
4) karta przebiegu ciąży;
5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego.
Obowiązujące od 8 sierpnia br. zmiany przepisów rozporządzenia polegają na wprowadzeniu do rodzajów dokumentacji indywidualnej zewnętrznej jako pkt. 6 informacji lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla lekarza, o którym mowa w art. 55 ust. 2a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.), zwanego dalej „lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej”, o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych lub środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, w tym o okresie ich stosowania i dawkowania, oraz o wyznaczonych wizytach kontrolnych.
Warto przy tym pamiętać, że zgodnie z postanowieniami ust. 5 § 2 rozporządzenia w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej, zawierającego jej dokładny opis, lub załącza się jej kopię.
Jest to nowość, która wynika, jak podano w uzasadnieniu nowelizacji rozporządzenia, z troski o pacjenta, a wprowadzona została razem z rozwiązaniami pakietu „ustaw kolejkowych”. Chodziło m. in. o to, aby w dokumentacji indywidualnej pacjenta wpisywać wystawiane przez lekarza, szczególnie specjalistę, wszelkiego rodzaju zaświadczenia o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniach, ordynowanych lekach określając sposób stosowania i zalecane dawki, które stanowią dokumentacje indywidualną zewnętrzną pacjenta odnotowując ten fakt wpisaniem w dokumentacji wewnętrznej, która pozostaje u lekarza specjalisty. Jeżeli lekarz nie dokona wpisu winien pozostawić w dokumentacji kserokopię wydanego dokumentu.
Wprowadzony przepis i wynikające z niego obowiązki mają na celu m.in. przejecie kontynuacji leczenia pacjenta przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej od lekarza specjalisty.
Zmiana rozporządzenia, jak wynika z uzasadnienia, ma na celu zmniejszenie kolejek osób oczekujących na wizyty u specjalistów, bowiem na podstawie wystawionego zaświadczenia pacjent kontynuując leczenie nie będzie musiał korzystać z wizyt u specjalisty (lekarz POZ otrzyma od specjalisty wskazówki dotyczące kontynuacji terapii).
Ciekawostką jest to, że z języka ustawy dotyczącej organizacji systemu opieki zdrowotnej finansowanego ze środków publicznych zniknął „lekarz POZ” poprzez uchylenie definicji zapisanej w art. 5 pkt 13 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.) z dniem 15 czerwca 2014 r. poprzez jej nowelizację z dnia 21 marca 2014 r. o zmianie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz innych ustaw (Dz.U. z 2014 poz. 619). W nowej ustawie określono jedynie, jacy lekarze mogą udzielać świadczeń opieki zdrowotnej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.
Elżbieta Barcikowska-Szydło, radca prawny OIL w Warszawie
