W ściśle określonych sytuacjach można po wypisie ze szpitala uzupełnić dokumentację medyczną pacjenta. Okołooperacyjne karty kontrolne są obowiązkowe od 1 września br.
Zgodnie z nowelizacją rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 sierpnia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, która weszła w życie 1 września br., opóźnienie wpisów w dokumentacji szpitalnej pacjenta może mieć miejsce w przypadku, gdy w trakcie hospitalizacji lekarz – w celu ustalenia rozpoznania onkologicznego – zlecił dodatkowe badania diagnostyczne, a ich wyniki uzyskał dopiero po wypisaniu pacjenta ze szpitala.
Udogodnieniem dla zarządzających oddziałami szpitalnymi jest zniesienie obowiązku umieszczenia podpisu przez lekarza kierującego oddziałem (obok lekarza wypisującego) w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego. Zgodnie z nowymi przepisami, karta informacyjna może być podpisana przez innego lekarza upoważnionego przez ordynatora.
Nowością jest obowiązek prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej. Do tej pory prowadzenie takich kart było jednym z kryteriów uzyskania certyfikatu akredytacyjnego.
Wpisów w karcie ma dokonywać wyznaczony w regulaminie organizacyjnym placówki koordynator karty. Rozporządzenie nie przesądza, czy ma być to lekarz.
Co należy wpisywać do karty? Wszystkie informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonanych:
- przed znieczuleniem pacjenta;
- przed wykonaniem nacięcia;
- przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego.
Przepisy rozporządzenia nie pozostawiają tu jednak dużej dowolności, bowiem kolejne punkty tego aktu wykonawczego zawierają listę czynności, badań itp., o których trzeba „w szczególności” poinformować w karcie.
Justyna Wojteczek
