29 kwietnia 2024

Otyłość wymaga leczenia

Coraz więcej osób w Polsce choruje na otyłość. O właściwym postrzeganiu tej grupy pacjentów, poprawnej komunikacji z nimi, a także metodach leczenia mówi dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł, kierownik Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej w Szpitalu Czerniakowskim, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, w rozmowie z Anettą Chęcińską.

 

Według danych NIK 9 mln osób w Polsce choruje na otyłość. Czy system ochrony zdrowia jest przygotowany na tak ogromną grupę pacjentów?

Oni nie pojawili się nagle i nie wiadomo skąd. My, członkowie Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, mówimy o rosnącej liczbie chorych na otyłość od lat. Od dawna podkreślamy, że te liczby idą w miliony. Ale powiedzmy szczerze, są to głosy lekceważone. A system opieki zdrowotnej nie widzi tej grupy chorych.

 

Jak często lekarze diagnozują chorobę otyłościową?

Rozpoznanie choroby oznacza konieczność jej leczenia. Jeżeli lekarz rozpoznaje nadciśnienie, nie pozwoli choremu wyjść z gabinetu bez leków. Jeżeli podejrzewa chorobę nowotworową, zaleci dalszą diagnostykę, a kiedy otrzyma rozpoznanie, wdroży leczenie onkologiczne. Zaniechanie terapii będzie bowiem błędem w sztuce lekarskiej. Tymczasem chorujący na otyłość, nawet w zaawansowanej postaci, często wychodzą od lekarza bez formalnie postawionego rozpoznania i zaleceń dotyczących leczenia. W gabinecie słyszą „jest pan zbyt tęgi”, „za dużo pani waży”, „trzeba coś z tym zrobić”. Czy w przypadku innych chorób zdarza się, żeby lekarz wydawał takie zalecenie? Czy pacjentka chorująca na nadczynność tarczycy, która ma trachykardię, usłyszy od lekarza: „niech pani coś ze sobą zrobi”, „niech pani się uspokoi”? Oczywiście, nie. Chorzy na otyłość, niestety, nadal słyszą to nagminnie.

 

Pacjenci z chorobą otyłościową trafiają do różnych specjalistów, np. kardiologa, diabetologa. Zgłaszają się w wyniku powikłań choroby.

Brakuje ośrodków przeznaczonych do leczenia pacjentów chorujących na otyłość. Brakuje poradni leczenia otyłości. Chorzy, chcąc ratować swoje zdrowie i życie, korzystają z usług takich placówek, które istnieją. Jeżeli u pacjenta otyłość doprowadziła do rozwoju cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, zmian zwyrodnieniowych stawów, szuka pomocy w poradni diabetologicznej, hipertensjologicznej, ortopedycznej itd. I od wszystkich specjalistów wychodzi z lekami i zaleceniami, które mogą być sprzeczne.

 

Zatem o chorobie otyłościowej i jej skutkach powinno się z pacjentem rozmawiać już w gabinecie lekarza rodzinnego?

Jak najbardziej. Na szczęście zainteresowanie lekarzy rodzinnych chorobą otyłościową, jej rozpoznawaniem i leczeniem rośnie. W tym środowisku postęp w zakresie wiedzy o otyłości jest chyba najlepiej widoczny. Zapewne w wyniku ścisłej współpracy między Polskim Towarzystwem Leczenia Otyłości a Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej.

 

Jak wielu pacjentów trafia na leczenie bariatryczne?

Zbyt mało. I nie tylko w Polsce. Szacuje się, że na świecie chirurgicznemu leczeniu otyłości jest poddawanych około 1 proc. chorych ze wskazaniami do tego rodzaju terapii. Wyniki badań naukowych wyraźnie wskazują, że u pacjentów z otyłością olbrzymią, którzy nie są poddani leczeniu chirurgicznemu, ryzyko zgonu w wyniku powikłań otyłości w obserwacjach odległych jest o kilkadziesiąt procent wyższe, niż w przypadku chorych, którzy są leczeni bariatrycznie. Jeśli nie kierujemy pacjentów na leczenie operacyjne, obciążamy system kosztami leczenia powikłań, a chorych skazujemy na obniżenie jakości życia, kalectwo, przedwczesną śmierć.

 

Zatem dlaczego nie jest to metoda częściej stosowana?

Chory, który nieustannie odczuwa głód, ma chorobliwy pęd do jedzenia, gdy słyszy: – Jest pan za gruby, trzeba zmniejszyć żołądek, jest przerażony, że nie będzie mógł jeść. Taka narracja jest niezgodna zarówno z rzeczywistym zagrożeniem wynikającym z choroby otyłościowej, jak i istotą proponowanego leczenia chirurgicznego, którego celem jest naprawa zaburzonych mechanizmów neurohormonalnej regulacji spożycia pokarmów, a przede wszystkim uratowanie życia chorego. Tymczasem po takiej niewłaściwej narracji, jaką przedstawiłem wcześniej, pacjenci mają liczne obawy i wielu nie poddaje się leczeniu. Dlatego ważny jest rzetelny przekaz i wyjaśnienie pacjentowi, na czym polega zabieg i dlaczego się go wykonuje.

 

Jaki jest wiek osób operowanych?

Średnia ich wieku wynosi około 40–45 lat. Są osoby bardzo młode i dużo starsze. Nie zajmuję się leczeniem dzieci chorujących na otyłość, ale w szczególnych przypadkach zabiegi bariatryczne wykonuje się u pacjentów również z tej grupy wiekowej.

 

Wspomniał pan o obawach chorych. Jak przygotować ich do operacji?

Rzetelna diagnostyka i ocena stanu zdrowia pacjenta przed przystąpieniem do leczenia chirurgicznego otyłości jest jednym z kluczowych elementów bezpieczeństwa okołooperacyjnego. Możemy mieć chorego z BMI 40 j., ale również z BMI 70 j. Inne warunki operacyjne występują w przypadku otyłości biodrowo-udowej, a zdecydowanie trudniejsze w przypadku otyłości brzusznej. Musimy wiedzieć, czy operujemy chorego, u którego rozwinęło się np. nadciśnienie tętnicze i czy ono jest dobrze kontrolowane. Czy kontrolowana jest cukrzyca, czy choroba otyłościowa nie wpłynęła negatywnie na układ oddechowy i sercowo-naczyniowy. Duże znaczenie ma przedoperacyjna redukcja masy ciała. Często słyszę, że w ten sposób chcemy sprawdzić, czy pacjent ma motywację do zmiany swojego życia po operacji. Nieprawda! Celem przedoperacyjnej redukcji masy ciała jest zmniejszenie ryzyka związanego z operacją i powikłań okołooperacyjnych we wczesnym okresie po zabiegu. Naszym pacjentom potrzebna jest również wiedza o żywieniu się, aby mogli stosować odpowiednią dietę, a także wsparcie psychologiczne w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Skala dewastacji emocjonalnej u chorych na otyłość w obliczu powszechnej dyskryminacji i stygmatyzacji, z którą się spotykają, jest tak duża, że nie radzą sobie z chorobą i często się poddają. Potrzebne jest również właściwe przygotowanie pacjenta pod względem wydolności organizmu z pomocą fizjoterapeuty.

 

Po operacji pacjent powraca do domu. Jakie ma możliwości dalszego leczenia?

W ramach programu KOS-BAR (kompleksowej opieki specjalistycznej nad pacjentami leczonymi z powodu otyłości olbrzymiej) chory ma zapewnioną bariatryczną opiekę specjalistyczną do 12 miesięcy od daty wypisu. Poza programem – najczęściej w poradni chirurgicznej ośrodka, w którym był poddawany leczeniu chirurgicznemu. Wielu pacjentów, niestety, rezygnuje z regularnych wizyt mających na celu ocenę stanu zdrowia w okresie pooperacyjnym. Zdarza się, że nie przychodzą na kontrolę przez wiele miesięcy, a nawet lat i nagle wracają z bardzo zaawansowaną postacią niedoborów żywieniowych, którym można było zapobiec.

 

Realizacja programu KOS-BAR kończy się w tym roku. Co dalej?

We wrześniu 2023 r. zakończona została kwalifikacja pacjentów do operacji, a w grudniu wykonaliśmy ostatnie zabiegi. Do grudnia 2024 będziemy się opiekować chorymi operowanymi w roku ubiegłym. W środowisku zajmującym się chirurgią bariatryczną zdawaliśmy sobie sprawę, że KOS-BAR to program pilotażowy, ale chyba nikt nie przypuszczał, że nie będzie kontynuowany. Chwalą program ci, którzy go realizują, chwalą pacjenci. Pochlebne opinie słyszałem również od organizatorów systemu ochrony zdrowia. Dopracowaliśmy pewne kwestie. To były drobne zmiany i program mógłby być realizowany z korzyścią dla chorych. Podkreślam, że nie służył udowodnieniu roli chirurgicznego leczenia otyłości. Dzięki tysiącom wcześniejszych badań w Polsce i na świecie doskonale wiemy, że jest to metoda ratująca zdrowie i życie ludzkie. Natomiast program dawał możliwość  efektywnego wykorzystania zasobów finansowych i organizacyjnych systemu ochrony zdrowia w opiece nad chorymi na otyłość. Zadaniem zakładu leczniczego było zorganizowanie jak najbardziej efektywnej opieki. I to się sprawdzało, a o założenia programu pytali nas również koledzy z zagranicy. Niestety, mimo tak wielu pozytywnych recenzji nie będzie kontynuowany.

 

Jakie jest uzasadnienie?

Może trochę naiwnie sobie tłumaczę, że Ministerstwo Zdrowia w tej chwili ma wiele innych spraw, które nie pozwalają zająć się kwestią chirurgicznego leczenia otyłości. Bo przecież inne argumenty są za. Od początku założono, że program będzie finansowany ze środków z tzw. podatku cukrowego. Tych środków jest sporo. A metoda leczenia sprawdzona, przynosi pozytywne efekty terapeutyczne, ekonomiczne i społeczne.

 

W planach jest program KOS-BMI 30 Plus.

Miejmy nadzieję, że w najbliższym czasie będzie realizowany. Jednak nie obejmuje leczenia bariatrycznego.

 

Pacjenci chorujący na otyłość sięgają również po środki farmakologiczne.

Leczenie choroby otyłościowej opiera się na dwóch kluczowych filarach: farmakoterapii i/lub chirurgii bariatrycznej z uwzględnieniem edukacji żywieniowej, wsparcia emocjonalnego i rehabilitacji. Wprowadzenie leków do leczenia otyłości (to zresztą przełom z ostatnich lat) po części wypaczyło podejście do terapii. Bywa, że dochodzi do patologii. Leki przyjmują osoby bez wskazań do leczenia choroby otyłościowej, bez wizyty u lekarza. Zdalnie uzyskują receptę na lek i decydują się na jego stosowanie, co może doprowadzić do bardzo poważnych konsekwencji zdrowotnych. Mając świadomość, że otyłość jest chorobą przewlekłą, powinniśmy stosować leki długotrwale, a nie doraźnie, np. przed weselem koleżanki czy przed wakacjami.

 

Co należałoby zmienić w systemie, aby skala otyłości w Polsce była mniejsza?

Oddzielić leczenie od profilaktyki. Często mamy do czynienia z chorobą otyłościową o podłożu endogennym, niezależną od czynników zewnętrznych. Ale też wiele przypadków jest związanych ze spożywaniem tego, co dostarcza przemysł spożywczy, i stylem naszego życia. Jednak jestem daleki od obarczania winą za rozwój choroby otyłościowej w takich przypadkach chorego. Raczej mówmy o zbiorowej odpowiedzialności całego społeczeństwa. Nie włożyliśmy żadnego wysiłku w zadbanie o nasze bezpieczeństwo żywieniowe, a są instytucje państwowe, które powinny w tym zakresie działać. Wciąż nie doczekaliśmy się systemu znakowania żywności, który byłby prosty i zrozumiały. Nie drobne cyferki, literki z tyłu opakowania, których nie można odczytać. Żywność jest dzisiaj zapakowana, kupujemy obrazki, a nie zawartość. Podobnie z aktywnością fizyczną. Siedzący tryb pracy nam nie sprzyja, a nie każdy ma czas, możliwości, aby dbać o kondycję fizyczną, prawidłowe żywienie. Potrzebne jest całościowe spojrzenie i zmiana stylu życia.

 

Zwraca pan uwagę na sposób mówienia o otyłości. Jaki jest właściwy?

Często używamy do opisywania schorzenia, jakim jest otyłość, języka, który nie ma nic wspólnego z medycyną, z chorobą. Powielamy sformułowania, opinie, które mogą być dla osoby chorującej na otyłość krzywdzące, a słowa – obraźliwe. Taka dyskryminacja słowna zdarza się niestety również w gabinecie lekarskim. Trzeba to zmienić. =

 

Jednak będzie zmiana

17 kwietnia na stronie Rządowego Centrum Legislacji opublikowano projekt rozporządzenia ministra zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki specjalistycznej nad świadczeniobiorcami leczonymi z powodu otyłości olbrzymiej KOS-BAR. Pilotaż ma potrwać do 30 czerwca 2026 r.

ach

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza