28 marca 2015

20 lat i dużo, dużo więcej


Mówi prof. dr hab. n. med. Marek Krawczyk, rektor WUM i kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny przy ul. Banacha:
W 2014 r. mieliśmy dwa powody do satysfakcji. Po pierwsze 30 grudnia minęło 20 lat od pierwszego udanego przeszczepienia wątroby w naszej klinice. Operował wtedy zespół: obecnie prof. dr hab. Jacek Pawlak, prof. dr hab. Krzysztof Zieniewicz i nieżyjący już prof. dr hab. Bogdan Michałowicz. Ówczesna pacjentka Jadwiga Buczek spotkała się z nami z okazji tej rocznicy. Jest w bardzo dobrym stanie ogólnym. To dowód skuteczności leczenia chorych z niewydolnością wątroby metodą transplantacji.
Wcześniej, w 1989 r., podjęliśmy pierwszą próbę, ale była nieudana. Zrozumieliśmy, że musimy jeszcze się uczyć, duża część zespołu wyjeżdżała do ośrodków zagranicznych, przede wszystkim do Francji, do kliniki kierowanej przez prof. Henri Bismutha.
Drugi powód do satysfakcji to fakt, że w roku ubiegłym wykonaliśmy największą liczbę transplantacji wątroby w Polsce – 184. Jest to wynik, który sytuuje nas w czołówce ośrodków europejskich. Gdyby obliczyć średnią, to wykonujemy przeszczepienie co drugi dzień. Ale w transplantacji nie da się zaplanować operacji. Bywa, że cały tydzień nie mamy operacji, a potem trzy jednego dnia. Zespół jest liczny, dobrze wykształcony, wszyscy są świetnie przygotowani, nie mamy problemu ze zorganizowaniem zespołów, które operują w dwóch różnych salach.
Pracujemy od lat i stworzyliśmy dobry system działania. Sprawne przeprowadzenie transplantacji wymaga doskonałej logistyki i zaangażowania kilku grup specjalistów, w sumie ponad 20 osób. Kolejność działań jest następująca: koordynator z naszej kliniki otrzymuje zgłoszenie o zmarłym, który może być dawcą (zdarza się to w najróżniejszych porach dnia i nocy). Poznajemy parametry funkcji wątroby zmarłego i podejmujemy decyzję, czy wykorzystamy ten narząd. Analizujemy listę pacjentów oczekujących na przeszczepienie. Część z nich po kwalifikacji, ze względu na aktualnie dobry stan ogólny, przebywa w domach, inni w szpitalach, najbardziej zagrożeni w naszej klinice. Wybieramy pacjenta z tą samą grupą krwi (Rh nie jest istotne) i zbliżoną wielkością wątroby. Nie musimy badać zgodności pod względem immunologicznym, bo wątroba jest narządem łatwiejszym do przyjęcia przez organizm.
Po decyzji o przeprowadzeniu transplantacji następują działania kolejnych zespołów. Pierwszy, złożony z trzech osób (dwóch chirurgów i instrumentariuszka), rusza karetką lub samolotem, jeśli jest bardzo daleko, aby pobrać narząd od dawcy. Koordynator powiadamia także chirurgów, anestezjologów i instrumentariuszki, aby przygotowały salę operacyjną, i ustala czas zabiegu.
Wątroba, przywieziona w sterylnych workach i lodówce, w temperaturze około 4 stopni C, jest przygotowywana na tzw. zimnym stoliku (sterylnej płaszczyźnie, oziębianej lodem) przez zespół pobierający.
Opracowanie narządu polega na usunięciu zbędnych tkanek, np. fragmentu przepony, wypreparowaniu i zidentyfikowaniu naczyń. To trwa około godziny. Chirurg wszczepiający musi obejrzeć narząd, bo istotna jest jego jakość.
Zabieg przeszczepienia wykonują najczęściej dwa zespoły, transplantacja wątroby składa się bowiem z dwóch etapów: pierwszy to wycięcie chorego narządu, drugi – wszczepienie nowego. Każdy z tych etapów zwykle wykonuje inny zespół. Pierwszy etap jest technicznie trudniejszy od drugiego. Chora wątroba jest uszkodzona, opleciona siatką poszerzonych naczyń krwionośnych, wytworzonych przez organizm do krążenia obocznego. Trzeba je pozamykać. Pacjent ma także zaburzony układ krzepnięcia.
Natomiast drugi etap – wszczepienie, staramy się wykonywać szybko, bo po wprowadzeniu do ciała biorcy narząd zaczyna być ogrzewany. Ten okres niedokrwienia ciepłego jest niekorzystny, stąd pośpiech. Trzeba wykonać zespolenia: żyły głównej, żyły wrotnej, tętnic, przewodów żółciowych.
Operacja, już w naszym szpitalu, przy dość łatwej hepatektomii i warunkach wszycia, trwa od sześciu do dziesięciu godzin. W przypadku większego stopnia trudności – nawet 12.
Ale w każde przeszczepienie jest zaangażowanych jeszcze kilka jednostek szpitalnych. Punkt krwiodawstwa przygotowuje krzyżówkę krwi o określonej grupie, czasami niezbędne jest też osocze mrożone i płytki. Laboratorium wykonuje – z częstotliwością zależną od potrzeb – dokładne badania: morfologię, jonogram, układ krzepnięcia etc. Jeżeli podczas pobrania pojawiła się wątpliwość, czy wątroba na pewno nadaje się do przeszczepienia, patomorfolog z Zakładu Patomorfologii musi wykonać doraźne badanie mikroskopowe wycinka jeszcze przed rozpoczęciem zabiegu. Przeszczep dyskwalifikuje np. alkoholizm lub narkomania dawcy. Zawsze pobieramy materiał do badań bakteriologicznych.
Liczba dawców w Polsce powoli wzrasta po załamaniu z lat 2006-2007. Dlaczego u nas, w porównaniu z innymi ośrodkami, liczba transplantacji jest tak duża? Inne kliniki mają mniejsze zespoły i mogą wykonać tylko jedno przeszczepienie dziennie. Ponadto mają krótsze listy oczekujących, a zatem i mniejszy wybór biorcy. Narządy są przydzielane według kolejności zgłoszenia ośrodków, ale jeśli „nie pasuje” w jakiejś klinice, proponuje się go następnemu w kolejności. Często przeszczepiamy wątroby, których inni nie przyjęli, i stąd tak duża liczba zabiegów u nas. W sumie zbliżamy się do 1600 przeszczepień od początku realizacji programu transplantacji wątroby. Od kilku przeszczepów rocznie doszliśmy do liczby powyżej 150 (od trzech lat z rzędu). Wykonujemy więcej transplantacji niż wszystkie pozostałe polskie ośrodki razem.
Od 1999 r. rozpoczęliśmy z prof. Piotrem Kalicińskim przeszczepianie dzieciom fragmentów wątroby od dawców żywych. W ciągu 15 lat wykonaliśmy ponad 270 wspólnych operacji, z bardzo dobrymi wynikami. Wykonaliśmy też cztery przeszczepienia u dorosłych, od dawców żywych. W tych przypadkach należy spełnić dodatkowe warunki. Dawca musi być osobą zdrową. Od żywego biorcy nie możemy pobrać więcej niż to, co pozwala organizmowi normalnie funkcjonować. Dla małego dziecka pobieramy 150-250 g, dla dorosłego znacznie więcej, np. przy 60 kg wagi – 600 g wątroby. Nie zawsze jest to możliwe. Dlatego wolimy ratować pacjentów przeszczepianiem od dawców zmarłych.

Opracowała Małgorzata Skarbek

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza