28 marca 2015

Transplantologia potrzebuje promocji

Z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Chmurą, kierownikiem Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie, rozmawia Anetta Chęcińska.

Niedawno był obchodzony Dzień Transplantacji. Przypada w rocznicę pierwszej udanej operacji przeszczepienia nerki w Polsce (26.01.1966 r.), przeprowadzonej pod kierownictwem prof. Jana Nielubowicza i prof. Tadeusza Orłowskiego. Z jakimi wyzwaniami mierzy się polska transplantologia dzisiaj?
Z pewnością mamy znacznie większą kolejkę oczekujących i dysonans między tym, co możemy zaoferować, a oczekiwaniami i potrzebami pacjentów. Po załamaniu w transplantologii i gwałtownym spadku pobrań narządów w 2007 r. dopiero dwa lata temu nastąpił przełom i liczba przeszczepień zaczęła stopniowo rosnąć. Ta tendencja dała się odczuć także w naszej klinice. Dlatego tak ważne są działania na rzecz propagowania idei transplantacji, edukacji społeczeństwa, a także wzrostu znajomości zagadnień związanych z przeszczepami wśród lekarzy. Promocję i edukację prowadzimy własnymi siłami, z udziałem całego zespołu kliniki. Wykorzystujemy doświadczenia innych krajów, które zaczynały z podobnego poziomu, a dzisiaj są liderami w transplantologii, np. Hiszpanii notującej jeden z najlepszych wskaźników przeszczepień na świecie. Do współpracy zachęcamy liderów lokalnych społeczności, samorządy, organizacje społeczne, przedstawicieli Kościoła, kapelanów szpitalnych, wolontariuszy oraz środowiska medyczne – lekarzy, pielęgniarki. Kontynuujemy działania, które zapoczątkował nieżyjący już prof. Wojciech Rowiński, mój były szef i wieloletni kierownik kliniki, inicjator Narodowego Programu Medycyny Transplantacyjnej. Jesteśmy obecni z naszym przesłaniem w ośrodkach intensywnej opieki medycznej na Mazowszu, rozmawiamy z dyrektorami szpitali o zgłaszaniu narządów do przeszczepu. Zachęcamy do aktywności, bo wiemy, że mimo technicznych możliwości, w wielu miejscach takich pobrań się nie wykonuje. Organizujemy spotkania z młodzieżą w szkołach, szkolimy koordynatorów pobrań. Włączyliśmy się w promocję programu dawstwa od osób żywych. Pobieranie narządów od dawców żywych to pięta achillesowa polskiej transplantologii. Jeżeli chodzi o pobrania od dawców zmarłych, w statystykach jesteśmy w połowie europejskiej stawki, choć raczej w dolnej jej strefie, ale w przypadku dawców żywych na szarym końcu. U nas to około 5 proc. wszystkich przeszczepień, w innych krajach aż 50 proc.

Jak skutecznie przekonywać do oddawania narządów? Czy społeczeństwu wciąż brakuje wiedzy i zrozumienia, że przeszczep rodzinny to skuteczny ratunek dla osoby bliskiej?
Organizujemy sympozja ogólnopolskie i międzynarodowe dla nefrologów, dla koordynatorów, z udziałem specjalistów z krajów o dobrych wskaźnikach przeszczepień od dawców żywych. Szkolimy koordynatorów dawstwa od żywych spośród lekarzy i pielęgniarek stacji dializ. Przez te osoby docieramy do dializowanych pacjentów i ich rodzin, jak również do chorych z niewydolnością nerek, u których jeszcze nie występuje konieczność stosowania dializy, ale z czasem będzie nieuchronna. Informację o możliwości przeszczepienia narządu wskazujemy pacjentom i ich rodzinom jako opcję leczniczą. Oswajamy ich z tą wiedzą, pokazując, że to sposób leczenia, który warto stosować. To metoda, która oszczędza pacjentowi niedogodności życia z dializami, a finalnie pozwala na pełny powrót do zdrowia. Nerka od dawcy żywego działa lepiej i dłużej, a przede wszystkim jest dostępna niemal natychmiast.

Czy działania promocyjne przynoszą zamierzony skutek? Można je przeliczyć na liczbę transplantacji?
Nasza aktywność daje efekty. Rok 2014 był dla nas rekordowy: wykonaliśmy aż 235 przeszczepień narządów i jedno – wysp trzuskowych. Jeszcze nigdy żaden ośrodek transplantacyjny w Polsce nie przeprowadził tylu przeszczepień w ciągu jednego roku. Nasza klinika od pięciu lat jest liderem w statystyce. W 2014 r. mieliśmy też 21 przeszczepień nerek od dawców żywych, na 55 w całej Polsce. To bardzo dobry wynik, także dlatego, że przeszczepianiem od dawców rodzinnych, dawców żywych zajmujemy się od lat. W 2012 r. wprowadziliśmy metodę laparoskopowego pozaotrzewnowego pobierania nerek. Przy tym przedsięwzięciu współpracowaliśmy z ośrodkiem w Pradze, tam też szkoliliśmy się. Kontynuujemy ten program nieprzerwanie. Sami kwalifikujemy pacjentów z listy oczekujących do transplantacji wątroby, trzustki, wysp trzustkowych. Te ostatnie przeszczepiamy jako jedyni w Polsce. To opcja dla pacjentów, którzy nie mogą otrzymać przeszczepu narządowego trzustki z różnych przyczyn medycznych czy technicznych. Przeszczepiając wyspy, nie nastawiamy się na pełną niezależność od insuliny, ale zapotrzebowanie na nią się zmniejsza, poza tym można uniknąć najbardziej niebezpiecznego skutku cukrzycy typu I – hipoglikemii.

Z czego wynika monopol kliniki na wykonywanie przeszczepień wysp trzustkowych?
Ta procedura wymaga zaangażowania logistycznego. Trzeba mieć odpowiednie wyposażenie, przeszkolonych specjalistów, pracownię spełniającą standardy UE w zakresie izolacji komórek i tkanek. U nas te wszystkie warunki są spełnione. Mamy ludzi, wiedzę, sprzęt. Brakuje tylko finansowania. W Czechach stawki za przeszczepienie nerki są dwa razy wyższe niż u nas, za wątrobę – półtora raza. A przecież stosujemy te same leki. W Polsce stawki za nerkę od 15 lat nie zmieniły się, a nawet od 2009 r., kiedy NFZ przejął finansowanie transplantacji od Ministerstwa Zdrowia, uległy zmniejszeniu. Te zabiegi są po prostu niedoszacowane. Nie ma również wystarczających funduszy na tzw. transplantologię przewlekłą, czyli kontrole po zabiegach. W Warszawie działa największa przychodnia dla osób po transplantacji. Ma pod opieką 3,5 tys. pacjentów. Co roku, niedługo po wakacjach, limit się w niej wyczerpuje. Powstaje zadłużenie, które blokuje zakup leków, sprzętu. I koło się zamyka.

Czy ta rekordowa liczba przeszczepień z roku 2014 mogła być wyższa?
Jak najbardziej. Niestety, musieliśmy zrezygnować z kilkudziesięciu nerek od dawców o tzw. rozszerzonych kryteriach. Takie narządy można przeszczepiać i świetnie służą chorym, pod warunkiem ich obiektywnej oceny i właściwej kwalifikacji. Żeby to zrobić, trzeba je po pobraniu podłączyć do pompy perfuzyjnej i ocenić przepływ oraz opór naczyniowy. Po kilku godzinach okazuje się, czy nerka jest odpowiednia do transplantacji. W większości przypadków tak właśnie jest. Jeżeli jednak nerka nie spełnia kryteriów, nie można jej przeszczepić. Co gorsza wysiłek zespołu nie jest w żaden sposób finansowany, bo NFZ płaci tylko za procedurę zakończoną przeszczepieniem. W przypadku negatywnej oceny nerki czy wątroby, pobranej od dawców o rozszerzonych kryteriach, placówka ponosi stratę – za pracę zespołu, który pojechał pobrać narząd, za ocenę tego narządu, za kasety do perfuzji fundusz nie zapłaci. Z jednej strony wciąż mówimy o niedoborze narządów do transplantacji, z drugiej brakuje mechanizmów finansowania wszystkich procedur związanych z ich pobieraniem i przeszczepianiem.

Jakie są plany związane z działalnością kliniki?
Przede wszystkim chcemy zwiększyć liczbę przeszczepień. Koniecznie musimy rozwiązać problem z ograniczonym finansowo dostępem do kaset do perfuzji, właśnie w przypadkach koniecznej oceny narządów. Tego procesu nie można limitować, gdyż ma bezpośredni wpływ na życie osób czekających na przeszczep. Mamy też przygotowany, gotowy do uruchomienia program („non heart beating donors”) pobierania narządów od pacjentów po zatrzymaniu krążenia. Taką procedurę rozpoczyna się po zakończonej bez powodzenia reanimacji i stwierdzonej śmierci pacjenta. W ciągu kilku godzin można przygotować ciało do pobrania narządów. Są one trochę gorszej jakości, ale działają; nerki, wątroba. To trudne przedsięwzięcie, zwłaszcza ze względu na odbiór społeczny, jednak z powodzeniem jest realizowane w krajach zachodnich. Na razie nie mamy zapewnionego finansowania tej procedury. Chcielibyśmy również zwiększyć liczbę przeszczepień wysp trzustkowych, ale i tu napotykamy na trudności finansowe. Zgłosiliśmy nasze uwagi NFZ, gdyż obecne regulacje wykluczają możliwość autoprzeszczepu wysp z własnej trzustki pacjenta. A taki zabieg chroni chorego, któremu tę trzustkę usuwamy, przed hipoglikemią. Mamy też własny program przeszczepień nerki u chorych z nietypowym odpływem moczu. Zebraliśmy obszerny materiał kliniczny na podstawie 39 przypadków. Przygotowujemy publikację naukową z ogłoszeniem wyników. Nasze plany są dalekosiężne, ale weryfikuje je finansowanie, a raczej jego niedobór. Wiele kwestii, które współczesna medycyna potrafi rozwiązywać, nie jest rozwiązywanych w Polsce właśnie z tego powodu. Ale nie do lekarza należy wyjaśnianie pacjentowi, że chociaż umiemy leczyć, nie zawsze możemy, bo nas na nowoczesne rozwiązania nie stać. Mówienie tej gorzkiej prawdy to powinna być rola rządu albo ministra zdrowia! Dla lekarza największą satysfakcją jest pacjent wyleczony, którego widziało się w bardzo ciężkim stanie, np. z niewydolnością wielonarządową, i który wraca do zdrowia, do życia.

Co środowisko medyczne może wspólnie zrobić na rzecz transplantologii?
Może włączać się w akcje promocyjne. Oczywiście w ograniczonym zakresie. To przecież nie jest podstawowe zadanie lekarzy. Ale mając kontakt z pacjentami, ich bliskimi i posiadając niezbędną wiedzę, możemy wspierać takie działania. Wsparcie potrzebne jest też ze strony innych środowisk, przede wszystkim mediów. Nie ma programów edukacyjnych o transplantologii pokazujących nie tylko doraźnie problem dawstwa organów, ale promujących transplantację jako terapię i jej znakomite efekty, czyli pacjentów powracających do aktywnego życia.

Jedną z form, zarówno promocji transplantologii, jak i aktywności pacjentów, jest sport. Pan aktywnie włączył się w taką działalność.
Tak. Jestem współzałożycielem Polskiego Stowarzyszenia Sportu po Transplantacji, które powstało w 2005 r. Działa na rzecz promocji transplantologii i życia z przeszczepem.
I to życia – jak wspaniale pokazują osoby związane ze stowarzyszeniem – niezwykle aktywnego. Naszym bezspornym sukcesem, oprócz wielu innych imprez, które organizowaliśmy, były 8. Mistrzostwa Europy dla Osób po Transplantacji i Dializowanych, które odbyły się w sierpniu 2014 r. w Krakowie. Za przygotowanie imprezy otrzymaliśmy wyróżnienie od Europejskiej Federacji Sportu dla Osób po Transplantacji i Dializowanych, a zawodnicy z Polski (było ich 58, w tym 11 dzieci) zdobyli 139 medali i drugie miejsce drużynowo w klasyfikacji medalowej. To wielki sukces sportowy naszych pacjentów, ale też możliwość innego spojrzenia na transplantologię. I właśnie o taki przekaz warto się starać. Trzeba mówić, że transplantacja daje ciężko chorym pacjentom nowe życie.

To przyszłość medycyny?
Transplantologia na pewno wniosła do nauk medycznych wiele nowych rozwiązań. Przecież wciąż słyszymy o nowych technologiach w medycynie: hodowli tkanek, sztucznej skórze, drukowaniu części narządów. To już się dzieje. Może przyszłe pokolenia będą korzystały z magazynów z narządami dostępnymi dla wszystkich potrzebujących, których pozyskiwanie nie będzie się wiązało z pobieraniem od dawców. Na razie nasza rzeczywistość jest jednak inna. Mimo wielu kłopotów, ograniczeń systemowych, planujemy w naszej klinice zwiększanie aktywności transplantacyjnej. Nie brakuje nam zaangażowania, a wyniki, które osiągamy – naukowe, terapeutyczne – w tej bardzo ciekawej i trudnej dziedzinie medycyny, dają nam powód do zadowolenia. Jestem przekonany, że również naszym pacjentom. Dlatego pracujemy dalej. Na listach oczekujących na przeszczep nazwisk wciąż przybywa.

Archiwum