28 marca 2015

Blisko ideału

Z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Kalicińskim, kierownikiem Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Transplantologii Narządów CZD, rozmawia Małgorzata Skarbek.

Kiedy zaczęliście państwo przeprowadzać przeszczepy u dzieci?
W 2014 r. minęło 30 lat od pierwszych przeszczepień nerki. Wykonaliśmy je w czerwcu 1984 r. W roku bieżącym będziemy obchodzić 25-lecie pierwszego przeszczepienia wątroby. Było to pierwsze w ogóle udane przeszczepienie wątroby w Polsce. Ten przeszczep, a właściwie kolejnych sześć wykonanych w pierwszym roku programu, tj. w 1990 r., to początek projektu, który systematycznie rozwijamy.
Transplantacje organów u dzieci stanowią tylko niewielką część wszystkich tego typu zabiegów w kraju – około 5 proc. przeszczepień nerki i około 10 proc. przeszczepień wątroby. Wykonanie prawie tysiąca przeszczepień nerki i około 630 wątroby sytuuje nas w pierwszej trójce ośrodków pediatrycznych na świecie.

Jaka jest specyfika transplantologii dziecięcej?
Techniki chirurgiczne, które stosujemy, są dużo bardziej skomplikowane niż u dorosłych. Ze względu na rozmiary organów małych pacjentów musimy często wykorzystywać techniki zbliżone do mikrochirurgicznych. Prawie 50 proc. naszych przeszczepień wątroby dokonujemy tzw. wariantowymi technikami, w których nie przeszczepia się całego narządu klasyczną techniką, jak u dorosłych, lecz różne jego fragmenty. Takie techniki u dorosłych są rzadko stosowane. Często występują też trudności związane z wszczepieniem wątroby biorcy.

Centrum Zdrowia Dziecka jest jedynym ośrodkiem przeszczepiania narządów jamy brzusznej w Polsce.
Nie ma potrzeby tworzenia innego ośrodka. Moja opinia nie wynika z dążenia do ochrony interesów naszego instytutu, ale wiąże się z faktem, że nabywanie doświadczeń w tej dziedzinie trwa bardzo wiele lat. My oraz nasi partnerzy z Kliniki Gastroenterologii (kierownik prof. Józef Ryżko) oraz Kliniki Nefrologii (kierownik prof. Ryszard Grenda) zebraliśmy ogromne. W przypadku np. pięciu przeszczepień rocznie za każdym razem robi się je tak, jakby robiło się po raz pierwszy. Przy 40-50 rocznie, chociaż nie ma dwóch takich samych operacji i każdy chirurg całe życie się uczy, doświadczenie rośnie. Powoduje ono, że wyniki naszej pracy dziś są dwukrotnie lepsze niż osiągane na początku. Doświadczenie przekłada się na jakość, sprawność, ale również na koszty. Poza tym część chirurgów uważa, że przeszczepienie to sama procedura chirurgiczna, i potrafią ją wykonać. Pewnie w jakimś stopniu mają rację, ale ja się z takim poglądem nie zgadzam. Perfekcyjnie wykonana operacja to tylko wstęp, warunek przeżycia pacjenta. Potem dopiero mogą pojawić się następne problemy, które wymagają olbrzymiej wielodyscyplinarnej wiedzy, a to chirurg musi odpowiadać od początku do zakończenia leczenia za pacjenta poddanego transplantacji wątroby.

Jakie problemy?
Każdy narząd i każda dziedzina medycyny ma swoją specyfikę. W transplantologii są to problemy z odrzucaniem przeszczepu, z immunosupresją, z toksycznością podawanych leków, z nawrotem choroby podstawowej w narządzie przeszczepionym, z nowotworami i zakażeniami (głównie wirusowymi) typowymi dla immunosupresji. Dzieci są szczególnie narażone na pierwotne zakażenia cytomegalią, wirusem Epsteina Barra, rozwojem chłoniaków potransplantacyjnych. Walka z tymi chorobami wymaga doświadczenia nabywanego latami. To nie tylko moja opinia, ale również ośrodków transplantacyjnych, które niezmiernie cenię, w których się uczyłem. Transplantolog nie powinien koncentrować się tylko na operacji, musi znać się na wirusologii, zakażeniach, odrzucaniu narządów. Nie może być tak, że każdy objaw ocenia inny lekarz. Te same objawy często mają zupełnie inne przyczyny. Dysfunkcja wątroby może być wyrazem odrzucenia, zakażenia, zaburzenia ukrwienia narządu, wielu różnych zjawisk, z których każde się inaczej leczy. Transplantologia daje nam, lekarzom, unikalną szansę poszerzania wiedzy, zmusza do bycia wszechstronnym. W przeciwnym razie mielibyśmy złe wyniki.

Jak się ma stosunek przeszczepów rodzinnych do przeszczepów od dawców zmarłych?
Przeszczepy rodzinne nerek praktykujemy od samego początku, w 1984 r. wykonaliśmy pierwsze. Wówczas korzystaliśmy z pomocy doświadczonych chirurgów ze Szwecji. Oni wykonywali operację, my asystowaliśmy.
Nerki są pobierane na innych oddziałach chirurgii, tu jest szpital dziecięcy, nie możemy operować dorosłych. Osoba dorosła to całkiem inny pacjent. Przez wiele lat współpracowaliśmy w tym zakresie z kliniką zmarłego niedawno prof. Wojciecha Rowińskiego, później prof. Andrzeja Chmury, a od trzech lat współdziałamy z Kliniką Chirurgii prowadzoną najpierw przez prof. Jacka Szmidta, a obecnie przez prof. Tadeusza Grochowieckiego, i z doc. Tomaszem Jakimowiczem, który wprowadził laparoskopowe pobieranie nerek od żywych dawców. Przeszczepy nerki od dawców żywych stanowią około 15 proc. wszystkich, ale ten wskaźnik waha się od 30 do 10 proc., czyli od sześciu do dziesięciu przeszczepów rocznie. Mogłoby być ich z pewnością więcej.

Jak długo dzieci czekają na narządy?
Jako ośrodek, mamy dobrą współpracę z ośrodkami dializ dziecięcych, których nie jest zbyt wiele, znamy każdego pacjenta, każdy problem wykraczający poza standard indywidualnie omawiamy na wspólnych zebraniach. Kiedyś na liście oczekujących na przeszczep było około 200 dzieci, dziś jest od 35 do 45. Lista skraca się dzięki temu, że przyspieszyliśmy program przeszczepów. Skraca się również czas dializoterapii. To jest znaczny sukces medycyny dziecięcej.
Nasi biorcy stanowią ułamek wielkiej liczby wszystkich oczekujących na nerkę. Na szczęście w zasadach alokacji zapisano, że narządy zmarłych dzieci są przeznaczone przede wszystkim dla dzieci. Jednak nierównowaga między wiekiem dziecięcego dawcy i biorcy (za dawcę uważa się dziecko do 16. roku życia, a biorców leczymy do 18. roku życia) powoduje, że wykonujemy o kilka przeszczepień rocznie mniej. Przygotowuję właśnie wystąpienie do „Poltransplantu”, aby tę zasadę zmienić.
W praktyce każde dializowane dziecko jest kwalifikowane do przeszczepienia nerki. Mamy równowagę między nowo wchodzącymi na listę a poddanymi przeszczepom. Jednak w ostatnich dwóch latach obserwujemy spadek liczby przeszczepień od zmarłych dawców – w 2014 r. zrobiliśmy ich tylko 35 (poprzednio 45-50). Było mniej zgłaszanych dawców, choć śmiertelność i urazowość nie zmniejszają się nagle. Zaczęliśmy szukać przyczyn tego zjawiska, ale nigdy nie można porównywać rok do roku, są wahania. Dla odmiany w roku 2015 już wykonaliśmy kilka transplantacji narządów pobranych od zmarłych dzieci.
Społeczna przychylność dla przeszczepiania organów to bardzo czułe zjawisko. Złe zdarzenia natychmiast odbijają się na liczbie pobrań, a na pobraniach od zmarłych dzieci – podwójnie. Było kilka zdarzeń o niewątpliwie niekorzystnym wydźwięku, np. głośna historia chłopca zmarłego we Wrocławiu, kiedy przeciwko pobraniu narządów protestowali uczniowie z jego klasy. Brak właściwego przekazu, że nikt nie zamierzał ich pobierać, bo decyzja należy w tych przypadkach zawsze do rodziców, spowodował zupełnie niepotrzebne emocje wśród młodzieży, która wręcz oskarżyła lekarzy o chęć niemal handlu narządami. Ten i inne przykłady pokazują jak łatwo prowadzona latami edukacja i promowanie postaw protransplantacyjnych mogą zostać zaprzepaszczone.
W transplantologii dziecięcej, jeżeli rodzice nie wyrażają zgody na pobranie narządów, sprawa jest zakończona. Ale zdarza się też całkiem często, że sami rodzice zwracają się do lekarzy – jeżeli ich dziecko nie ma żadnych szans, stwierdzono śmierć mózgu, decydują się na oddanie organów. Świadomość, że dziecko zmarło nie na darmo, pomaga tym osieroconym rodzicom. To zawsze jest jednak indywidualna decyzja.

Czy sukcesy pomagają?
Tak, ale najlepsza jest normalność. Sukces o tyle pomaga, że zespół przekonuje się, iż można leczyć pacjentów w coraz trudniejszych przypadkach. Mówienie o sukcesach w mediach pokazuje społeczeństwu, ile można osiągnąć dzięki transplantologii. Jest pozytywny efekt, ale jednorazowy i dość krótkotrwały. Nawet najlepsza akcja nie daje długofalowych efektów. Dlatego trzeba nad tym pracować stale i uczestniczą w tym zarówno transplantolodzy, jak i nasi pacjenci oraz ich rodziny. Właśnie teraz z grupą entuzjastów spoza medycyny jesteśmy w fazie przygotowywania, wspólnie z publicznym radiem, z młodzieżowymi zespołami muzycznymi, systematycznych działań informacyjnych skierowanych do młodzieży. Potrzebne są rzetelne informacje, ale też stworzenie pewnej mody na rozmawianie na te tematy wśród młodych ludzi. W tzw. faktoidach od czasu do czasu pojawiają się nieoparte na rzeczywistości sensacyjne artykuły, np. o porywaniu ludzi w Polsce dla pobrania narządów. Część osób w to wierzy i negatywna siła takich informacji jest czasem zaskakująco duża.

Czy do przeszczepów wątroby również jest tak krótka kolejka?
Z kilku przeszczepień rocznie na początku po kilku latach doszliśmy do 30, a w następnych dwóch latach osiągnęliśmy dzisiejszy pułap. Na liście oczekujących na przeszczep wątroby mamy stale około dziesięciorga dzieci, a rocznie dokonujemy 40-45 transplantacji.
Dopóki nie zaczęliśmy przeszczepów od żywego dawcy, dopóty dzieci umierały. Nasi kandydaci do przeszczepień w 50 proc. to dzieci poniżej 5. roku życia, a spośród nich połowa ma mniej niż dwa lata. Wielkość narządu dawcy odgrywa olbrzymią rolę. W roku ubiegłym mieliśmy znacznie mniej pobrań od dawców zmarłych, więc proporcje się odwróciły – po raz pierwszy mieliśmy więcej przeszczepień rodzinnych. W całej dotychczasowej działalności stanowią one około 35 proc.
Wydaje się, że obecnie więcej młodych rodziców decyduje się na operację oddania części wątroby. Nie musimy ich namawiać, zgłaszają się sami, często wręcz wywierają presję na nas. Czasami się nie zgadzamy, bo nie wszyscy mogą być dawcami. Obowiązuje nas bardzo szczegółowa procedura, dokładny skrining ewentualnego dawcy. Wykryliśmy już wiele powodów uniemożliwiających pobranie narządu, od ciąży przez gruźlicę po nowotwory w niskim stadium zaawansowania czy zaburzenia endokrynologiczne. Dla wielu rodziców dawstwo jest znakomitym argumentem za zmniejszeniem masy ciała, bo niektórych dyskwalifikujemy z powodu wysokiego BMI i stłuszczenia wątroby. Takie osoby potrafią w ciągu dwóch – trzech miesięcy wrócić do normalnej wagi. To swoista dieta cud. Dzięki temu, że mamy tak rozwinięte przeszczepianie od żywych dawców, dzieci z kolejki krócej czekają na transplantację. Druga korzyść jest taka: niemal wszystkie dzieci z przewlekłą niewydolnością wątroby otrzymują ten organ. To unikalna sytuacja! Czasami zdarzają się dzieci z ostrą niewydolnością, w przypadku których nie zdążymy z przeszczepem. Ale dzieci z listy oczekujących na planowy zabieg nie umierają. To jest ideał w transplantologii. I to nasz największy sukces.

Pan profesor podkreśla współpracę z innymi specjalistami.
Chirurdzy nie pracują sami, współpracujemy z gastroenterologami, nefrologami, intensywną terapią i specjalistami wielu innych dziedzin medycyny.
Transplantologia podnosi poziom każdego ośrodka. Wymusza gotowość każdej pracowni: laboratorium, mikrobiologii, diagnostyki obrazowej, a także współpracę między specjalistami niemal wszystkich dziedzin pediatrii: neurologii, nefrologii, metabolizmu, pediatrii, patomorfologii, żywienia, a nawet onkologii i innych. Dokonujemy coraz częściej przeszczepów u pacjentów z pierwotnymi guzami wątroby, mamy nowotwory potransplantacyjne. Gdy wdraża się program transplantacyjny, następuje jakościowy przeskok placówki na wyższy poziom. To, co robi się dla transplantologii, służy całemu szpitalowi w jeszcze większym stopniu. Pacjentów transplantacyjnych jest dużo mniej niż pozostałych, a wszyscy korzystają z nowoczesnych metod diagnostycznych, terapeutycznych.

Czy rozszerzy się profil przeszczepów?
Program chcemy dalej rozwijać. Od wielu lat staraliśmy się wspierać naszych kardiochirurgów w ich staraniach i w ostatnim czasie wykonali dwa pierwsze przeszczepienia serca. Było to możliwe, bo dysponują aparaturą do wspomagania serca w okresie jego niewydolności i dzieci mogły czekać na przeszczep.
Chirurgicznie jesteśmy przygotowani do przeszczepu wątroby z jelitem, ale nie mamy warunków, by go dokonać, ze względu na bardzo duże obciążenie naszego oddziału oraz Oddziału Intensywnej Terapii i brak warunków do pobytu chorych wymagających szczególnej i długotrwałej izolacji. Jeśli nie gwarantujemy minimum szans na powodzenie, to nie ryzykujemy.
CZD aktualnie buduje (z dużymi kłopotami, bo szpital zadłużony) nowy blok operacyjny z oddziałem intensywnej terapii oraz – ze środków Narodowego Programu Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej – oddzielny ośrodek transplantacyjny dla dzieci z oddziałem łóżkowym, intensywną terapią transplantacyjną i poradnią transplantacyjną. Wtedy poszerzymy zakres zabiegów. Myślimy też o przeszczepianiu płuc.
Przeprowadzamy rodzinne przeszczepy u pacjentów z Litwy i Ukrainy. Litwa jest małym krajem i nie ma potrzeby rozwijania dziecięcego ośrodka transplantacyjnego, bo robiłaby dwa – trzy przeszczepy rocznie. W ramach UE pacjenci kierowani są do nas. Z Ukrainą współpraca jest dużo trudniejsza, bo nie należy do Unii, pacjenci muszą sami uzbierać pieniądze na zabieg. Nas nie stać na leczenie za kilkaset tysięcy złotych cudzoziemców. Szkolimy też kolegów z Litwy i Ukrainy, którzy monitorują pacjentów po powrocie do kraju.
Kiedyś korzystaliśmy z pomocy Francuzów, Belgów, Szwedów, teraz staramy się pomagać innym. Przez wiele lat przeszczepialiśmy organy dzieciom z Białorusi i pomogliśmy utworzyć tam ośrodek transplantacyjny.

Historia transplantacji wątroby w Polsce

Pierwszą nieudaną próbę podjęli w 1987 r. S. Zieliński i M. Pardela. W warszawskiej klinice 8 grudnia 1989 r. nieudaną transplantację wykonali J. Pawlak i M. Krawczyk.
Pierwsze udane przeszczepienie wątroby w Polsce przeprowadził 1 marca 1990 r. Piotr Kaliciński z udziałem Rudolfa Pichlmayra z Hanoweru, w Klinice Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów Instytutu Pomnika – CZD. W rozwoju przeszczepiania wątroby w naszym kraju mieli swój udział także: J. Polański, W. Rowiński, M. Pacholczyk i A. Chmura z WUM, P. Szyber i D. Patrzałek z UM we Wrocławiu, R. Kostyrko, M. Wójcicki i S. Zeair ze Szczecina oraz L. Cierpka i R. Król z Katowic.
Łącznie w Polsce od 1987 r. do końca 2014 przeprowadzono 3235 przeszczepień wątroby pobranej od dawców zmarłych i 266 transplantacji wątroby pobranej od dawców żywych, czyli razem 3501 zabiegów przeszczepienia wątroby. Łącznie w Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM od 1989 r. (od 1998 kierowanej przez prof. Marka Krawczyka) do 31 grudnia 2014 wykonano 1553 transplantacje wątroby u 1456 chorych oraz 100 retransplantacji.

Przeszczepienia wątroby od zmarłego dawcy w 2014 r.

Centralny Szpital Kliniczny Warszawa – 184
CZD Warszawa – 15
Ośrodek Katowice – 38
Ośrodek Szczecin – 55
Centrum Leczenia Oparzeń Warszawa – 39
AM Wrocław – 5

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza