28 sierpnia 2015

Ból przewlekły – kto i jak powinien go leczyć?

Małgorzata Malec-Milewska, KAiITCMKP, Warszawa

Leczenie bólu przewlekłego jest obowiązkiem każdego lekarza: bólu towarzyszącego chorobie nowotworowej – lekarza onkologa, bólu w zapaleniu stawów – reumatologa, bólu w narządzie ruchu – ortopedy itd. Chory cierpiący powinien otrzymać pomoc również od swojego lekarza rejonowego. Czasem jednak zdarza się, że nie uzyskujemy satysfakcjonującego efektu i poprawy funkcjonowania pacjenta. Chorzy, u których ból ma niejasną przyczynę, nie poddaje się standardowej terapii, powoduje szybki wzrost zapotrzebowania na leki przeciwbólowe lub wymaga zastosowania inwazyjnych metod leczenia, powinni znaleźć opiekę w specjalistycznych poradniach leczenia bólu.
Do poradni leczenia bólu skieruje pacjenta każdy lekarz rejonowy i każdy specjalista. Jeśli chory nie jest zadowolony z efektów dotychczasowej terapii, może poprosić o skierowanie do poradni leczenia bólu, wówczas jest ono opatrzone dopiskiem „na życzenie pacjenta”.
W Polsce funkcjonuje ponad 200 poradni leczenia bólu, ale tylko około 20 posiada certyfikat Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i świadczy szeroki wachlarz usług. To znaczy, że oprócz farmakoterapii oferuje także metody inwazyjne, m.in. blokady, neurolizy i termolezje, a ponadto fizykoterapię i psychoterapię. Liczba poradni leczenia bólu jest oczywiście niewspółmiernie mała w stosunku do potrzeb.
Dane epidemiologiczne wskazują, że z powodu bólu przewlekłego cierpi 20-30 proc. populacji. To znaczy, że około 8 mln dorosłych Polaków odczuwa przewlekłe dolegliwości bólowe. Statystycznie najczęściej związane są z narządem ruchu. Duży procent stanowią również bóle towarzyszące chorobie nowotworowej. Na nowotwory choruje w Polsce około 1 proc. populacji, czyli ponad 220 tys. osób, które rocznie wymagają leczenia z tego powodu. Tak wysoki procent ludzi z przewlekłym bólem wynika w dużym stopniu ze starzenia się populacji. Żyjemy dłużej, przede wszystkim dzięki ogromnemu postępowi medycyny, który nastąpił w ostatnich latach. Znacznie wydłużyło się życie osób z chorobami układu krążenia, chorobami nowotworowymi, cukrzycą itd. Z wiekiem rośnie zapadalność na przewlekłe choroby, których jednym z objawów jest ból. Żyjemy w ciągłym biegu, prowadzimy siedzący tryb życia, nie uprawiamy sportów, co dodatkowo obciąża narząd ruchu i jest powodem przewlekłych dolegliwości bólowych. Znaczne wydłużenie życia chorych z tak częstą chorobą jak cukrzyca sprawia, że pojawiają się jej późne powikłania, np. polineuropatia – bóle piekąco-palące obejmujące stopy i dłonie.
Najczęstszą przyczyną niepowodzenia w leczeniu bólu jest mała ilość czasu, którą może poświęcić jednemu pacjentowi lekarz w poradni rejonowej (średnio kwadrans). W poradni leczenia bólu pierwsza wizyta trwa zwykle około godziny. Dzięki temu lekarz może przeprowadzić szczegółowy wywiad, dokładnie zbadać pacjenta, przeanalizować wyniki wszystkich badań, zapoznać się z kartami wypisowymi itd. Staranny wywiad i badanie kliniczne jest podstawą postawienia trafnej diagnozy, a potem wdrożenia skutecznej terapii.
Aby z powodzeniem leczyć ból, musimy go jednak najpierw ocenić. Miarą jakości leczenia bólu w danym kraju jest to, jak go oceniamy. Już Amerykańskie Towarzystwo Badania Bólu w 1995 r. uznało ból za piąty parametr ważny życiowo, który powinien być tak samo oceniany jak: układ krążenia, układ oddechowy, stan świadomości i temperatura ciała.
Do pomiaru bólu służą różne skale. Przy zastosowaniu tzw. skali numerycznej, która jest najpopularniejsza i najłatwiejsza do zrozumienia, pacjent określa natężenie swojego bólu, wybierając odpowiednio liczbę od 0 do 10 (0 w tej skali oznacza całkowity brak bólu, 10 – ból najsilniejszy do wyobrażenia). W przypadku bólu o natężeniu poniżej 4 zwykle stosuje się proste leki przeciwbólowe: paracetamol i NLPZ, w bólu o średnim natężeniu poniżej 7 – tzw. słabe opioidy, w bólu silnym 7-10 punktów – silne opioidy. Oceniając natężenie bólu w trakcie leczenia, możemy ocenić skuteczność terapii. Nie oznacza to jednak, że każdy ból zawsze likwidujemy całkowicie. Minimalny ból, np. u chorego z osteoporozą, bywa korzystny, ponieważ przypomina o konieczności unikania zbytniej aktywności, która przeciąża narząd ruchu i stwarza ryzyko powikłań.
Podstawową metodą leczenia bólu jest farmakoterapia, skuteczna u 85 proc. chorych. Opiera się głównie na prostych lekach przeciwbólowych, takich jak paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), oraz opioidach (słabych i silnych). W wielu przypadkach niezbędne jest dołączenie do leków przeciwbólowych tzw. leków wspomagających, np. przeciwdepresyjnych, przeciwpadaczkowych, leków działających powierzchniowo (5-proc. lidokainy, 8-proc. kapsaicyny; dotyczy to zwłaszcza pacjentów z bólem neuropatycznym).
Dobierając zestaw leków, w każdym przypadku lekarz uwzględnia rodzaj bólu i jego natężenie, ogólny stan zdrowia pacjenta, obecność przeciwwskazań do stosowania poszczególnych preparatów, a także możliwość interakcji wybranych leków z lekami, które pacjent aktualnie przyjmuje z powodu innych przewlekłych chorób. Skuteczna farmakoterapia jest efektem dużej wiedzy i dużej ostrożności. Powinna być wspierana innymi metodami leczenia, rehabilitacją, psychoterapią lub metodami inwazyjnymi.
Każdy chory ma prawo domagać się od swojego lekarza prowadzącego: internisty, onkologa, reumatologa, ortopedy itd., nie tylko leczenia choroby zasadniczej, ale również leczenia bólu.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza