29 marca 2014

Kolejki w Wielkiej Brytanii

W 2000 r. stojący na czele rządu Jej Królewskiej Mości Tony Blair wypowiedział wojnę kolejkom w ochronie zdrowia. Odniósł pyrrusowe zwycięstwo. Kolejki zostały skrócone, budżet National Health Service niemal się potroił, a opinia publiczna i tak nie została usatysfakcjonowana.
Jego następca, David Cameron, znalazł się chyba w jeszcze gorszej sytuacji, bowiem od trzech lat kolejki znowu się wydłużają.

Zaczęło się od kardiochirurgii
Pod koniec lat 90. XX w. brytyjska służba zdrowia miała opinię jednej z najgorszych, jeśli nie najgorszej, w krajach rozwiniętych. Jednym z dowodów słuszności tej oceny jest opisana przez publicystę „Financial Times” Nicholasa Timmisa historia 38-letniego Iana Weira. Otóż ten fotoreporter jednej z gazet cierpiał z powodu cukrzycy, a w listopadzie 1998 r. przeszedł zawał serca. Okazało się, że konieczne było wszczepienie trzech by-passów. Termin operacji wyznaczono na czerwiec następnego roku. Weir zmarł w domu na dzień przed oczekiwanym zabiegiem. Jednak kardiochirurg, z którym był umówiony, powiedział prasie, że i tak musiałby przełożyć termin operacji. W owym szpitalu lista oczekujących na zabiegi kardiochirurgiczne liczyła ponad 600 osób, z których wiele czekało już od roku.
Weir był znajomym Alana Milburna, który kilka miesięcy po śmierci fotoreportera został ministrem zdrowia. Jego priorytetem stało się skrócenie list oczekujących na zabiegi kardiochirurgiczne. W całej Wielkiej Brytanii w czerwcu 1999 r. ponad 150 tys. pacjentów oczekiwało od ponad sześciu miesięcy na konsultacje lekarskie u specjalistów w przychodniach. Czas oczekiwania na zabiegi był jeszcze dłuższy.

Finanse
W tej sytuacji finansista Derek Wanless został poproszony o przygotowanie scenariusza rozwoju sytuacji do 2022 r. i założeń reformy. Położył nacisk (co może dziwić w liberalnej Wielkiej Brytanii) na konieczność dofinansowania służby zdrowia. Blair ogłosił swoją decyzję o podniesieniu wydatków na ochronę zdrowia do średniej zamożnych krajów europejskich w styczniu 2000 r. w studiu telewizyjnym. Zrobił to jednak bez konsultacji z ministrem finansów. Prasa pisała, że Gordona Browna – ministra finansów – „trafił szlag”. Podatki jednak zostały podniesione i w konsekwencji w 2008 r. budżet NHS wzrósł niemal trzykrotnie – do 94 mld funtów.

Cele
Cele zostały jasno określone: do 2004 r. pacjent miał być przyjęty przez lekarza rodzinnego nie później niż w 48 godzin po zgłoszeniu potrzeby wizyty, a w szpitalnych oddziałach ratunkowych maksymalny czas oczekiwania na interwencję czy konsultację miał nie przekraczać czterech godzin. Do 2005 r. na wizytę w przychodni specjalistycznej pacjent miał czekać nie dłużej niż trzy miesiące, a na hospitalizację – nie dłużej niż sześć miesięcy. Rząd zobowiązał się, że po lipcu 2002 pacjenci czekający dłużej niż sześć miesięcy na leczenie będą mogli skorzystać z oferty prywatnych szpitali w Wielkiej Brytanii albo z możliwości leczenia zagranicą.
„Te cele osiągnięto, ale nie obyło się bez ofiar” – stwierdził James Gubb w raporcie „Why are we waiting?” wydanym pod koniec 2007 r. przez Instytut Civitas. Otwarcie napisał o hazardzie, jaki pojawił się w systemie.
Co się okazało? Gubb wyjaśniał, że jeśli chcemy za wszelką cenę mieć wyniki, to za wszelką cenę je osiągamy. Dochodziło zatem do sytuacji, kiedy pacjent był „ogrywany”. Na przykład Audit Commission (niektóre funkcje tej instytucji podobne są do zadań polskiej Najwyższej Izby Kontroli) wykryła, iż pacjentowi oferowano taki termin zabiegu, w którym nie był on w stanie dotrzeć do placówki. – Cóż, jego wybór – mówił świadczeniodawca i w statystykach odnotowywał sukces. Ponieważ każdy pacjent na szpitalnym oddziale ratunkowym miał uzyskać pomoc nie później niż w ciągu czterech godzin, aby dotrzymać tego terminu, personel pospiesznie umieszczał go w szpitalu, zamiast udzielić pomocy na miejscu i wypuścić do domu. W wielu miejscach do lekarza rodzinnego nie można się było zapisać na dalszy termin niż za trzy dni, by nie blokować miejsc.
Ujawniły się też znaczne dysproporcje w czasie oczekiwania na wizytę u lekarzy różnych specjalności. Na przykład szybko poradzono sobie z kolejkami w gastrologii, czego nie udało się zrobić w ortopedii. Wąskim gardłem stała się diagnostyka, tu czas oczekiwania wydłużył się. Poseł Paul Burstow zwrócił uwagę w swoim raporcie z grudnia 2004 r., że niemal połowa pacjentów na planowe badanie rezonansem magnetycznym oczekiwała minimum sześć miesięcy.
Jednak nawet najwięksi krytycy Blaira przyznawali, że reforma przynosi efekty i pacjenci czekają krócej. Rząd postawił kolejne cele. Ponieważ wciąż borykano się z długim oczekiwaniem na badania diagnostyczne, postanowiono, że do końca 2008 r. żaden pacjent nie powinien czekać na leczenie planowe dłużej niż 18 tygodni od momentu otrzymania skierowania. Oceniano, że roczne koszty zrealizowania tego planu wyniosą 2,7 mld funtów. Cel został mniej więcej osiągnięty. Istotnym elementem tego usprawnienia było zwiększenie liczebności kadry medycznej. „British Medical Journal” obliczał w 2007 r.: w porównaniu z sytuacją z końca lat 90. w brytyjskiej narodowej służbie zdrowia pracowało o 20 tys. lekarzy i 70 tys. pielęgniarek więcej. Nie obyło się bez inwestowania w infrastrukturę: powstało 118 nowych szpitali i 188 praktyk lekarzy rodzinnych. Stworzono też prywatne centra, które z definicji zajmowały się leczeniem planowym (independent sector treatment centres) i zaczęły stanowić konkurencję dla „starych” szpitali, jednocześnie odciążając budżet NHS (zanim powstały, NHS płacił sowite rachunki prywatnym podmiotom za leczenie pacjentów, którzy zbyt długo czekali w publicznej kolejce). Zaczęto płacić za wyniki i wykonane procedury.

Polityka
Jak widać, podejście rządu zmieniało się. Kiedy Blair obejmował władzę, obiecywał, że wyrwie NHS z konserwatywnych objęć mechanizmów rynkowych. Po kilku latach sam zaczął te mechanizmy wprowadzać.
Pracownicy służby zdrowia narzekali, że zarządzanie systemem przeniosło się na Whitehall (ulica, przy której w Londynie mieszczą się budynki rządowe). Faktycznie, Blair stworzył swoiste centrum dowodzenia, gdzie niemal codziennie, na bieżąco, monitorowano listy oczekujących w poszczególnych placówkach i utworzono ekipy konsultantów, gotowe do pomocy menedżerom chcącym skrócić czas oczekiwania na leczenie w swoich placówkach. Premier co najmniej raz w miesiącu spotykał się z Milburnem, by wysłuchać raportu z postępu reformy. Zlikwidowanie kolejek stało się priorytetem rządu.
Politykę władz wobec świadczeniodawców Carol Propper, jeden z angielskich ekonomistów, nazwał polityką celów i terroru. Dlaczego? Jeśli jakiegoś menedżera przyłapano na manipulowaniu statystykami, bez litości był wyrzucany (na marginesie: w 2013 r. manipulowanie statystykami w narodowej służbie zdrowia stało się przestępstwem zagrożonym wysoką karą). Jeśli w którymś szpitalu utrzymywały się długie kolejki, był publicznie piętnowany.
„To była dekada zamętu, z pokręconymi reformami dyktowanymi z góry, tylko po to, by je – znowu z góry – odkręcać” – pisała Polly Toynbee w „British Medical Journal”, w artykule podsumowującym efekty dziesięcioletnich rządów Blaira w zakresie służby zdrowia. Jako przykład podawała fakt, że najpierw rząd rozmontował system „fundholdingu”, w którym lekarz rodzinny dysponował budżetem na badania i część procedur specjalistycznych, oraz elementy rynku wewnętrznego, doprowadzając do stworzenia grupowych praktyk podstawowej opieki zdrowotnej. Wkrótce przekształcił je w trusty, które następnie skoncentrował w jeszcze większe jednostki. Instytucje służby zdrowia na poziomie regionów najpierw rozbito na 28 oddziałów, po czym powrócono do początkowych 10. W systemie zaczęły się oszczędności, a kiedy je wprowadzono, pojawiły się napięcia. Służba zdrowia nie schodziła z pierwszych stron gazet.

Popyt
Rósł też popyt na usługi medyczne – i nadal rośnie. Dziennik „Guardian” podaje, że liczba planowych procedur w szpitalach wzrasta co roku o 590 tys., a badań diagnostycznych o ponad 2 mln. Od dwóch lat notuje się zwiększenie czasu oczekiwania. Z powszechną krytyką spotykają się lekarze rodzinni: pracują w godzinach 9-17, po tym czasie pacjenci oblegają szpitalne oddziały ratunkowe i walk-in-centres. Z raportów kolejnych organizacji pozarządowych i instytucji nadzorczych wynika, że kolejki rosną. Służba zdrowia znowu nie schodzi z pierwszych stron gazet, a następca Blaira – David Cameron, ma z tego powodu potężny ból głowy.

Justyna Wojteczek

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza