29 czerwca 2014

Cienie i blaski interny

Małgorzata Skarbek

Pod koniec kwietnia br. odbyła się piąta doroczna konferencja ordynatorów oddziałów wewnętrznych oraz kierowników klinik internistycznych z mazowieckich szpitali „Problemy interny na Mazowszu kwiecień 2014”.

W spotkaniu, zorganizowanym przez dr. med. Marka Stopińskiego, konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie interny, wzięli udział także: prof. Jacek Imiela, konsultant krajowy, dr Andrzej Sawoni, prezes ORL w Warszawie, przedstawiciele władz wojewódzkich i samorządu terytorialnego. Spotkania internistów zawsze odbywają się w pięknym Domu Pracy Twórczej w Radziejowicach koło Grodziska Mazowieckiego, w którym zgromadzony jest największy zbiór obrazów Józefa Chełmońskiego. Grodzisk obchodzi właśnie Rok Chełmońskiego.
Sytuacja interny od kilku lat jest dramatycznie zła i – niestety – nie zmienia się na lepsze, przynajmniej jeśli chodzi o szpitalne oddziały wewnętrzne. Nadal są nadmiernie obłożone, mają zbyt małą liczbę łóżek, a także lekarzy. W szpitalach powiatowych na niektórych oddziałach zatrudnieni na etacie są tylko ordynator i jego zastępca, a pozostali lekarze są w trakcie specjalizacji na rezydenturze.
Nic też się nie zmieniło w zakresie finansowania. Ponieważ świadczenia internistyczne są nisko wyceniane w kontraktach z NFZ, drastycznie niżej niż świadczenia wysokospecjalistyczne, dyrektorzy szpitali traktują je jak zło konieczne. Nadal pojawiają się zakusy na likwidację oddziałów interny lub ograniczanie liczby łóżek. Ostatnim tego przykładem była próba (na razie nieudana) zamknięcia interny w Wojewódzkim Szpitalu Chirurgii Urazowej im. św. Anny przy ul. Barskiej w Warszawie. W tej sprawie zdecydowane stanowisko zajął konsultant wojewódzki dr med. Marek Stopiński, który uważa, że likwidacja ta miałaby bardzo poważne konsekwencje. Wpłynęłaby bowiem na pogorszenie i tak trudnej sytuacji łóżkowej w szpitalach przy ul. Banacha i przy ul. Kasprzaka.
Pacjenci trafiający na internę często wymagają wielu badań diagnostycznych, niekiedy kierowani są tam tylko dlatego, że hospitalizacja po prostu przyspiesza wykonanie tych badań. W całej Polsce na internie leczy się chorych w wieku podeszłym i bardzo podeszłym, z wieloma schorzeniami, dla których brakuje miejsc na oddziałach paliatywnych, geriatrycznych, w zakładach opieki długoterminowej. Zarówno wykonywanie licznych badań, jak i leczenie wieloprofilowe sprawiają, że pacjenci tych oddziałów stają się bardziej „kosztowni”. W ostatnich latach wzrosła znacznie liczba pacjentów w bardzo podeszłym wieku – powyżej 80 lat. Na niektórych oddziałach stanowią ponad 20 proc. hospitalizowanych.
Specyfika Mazowsze polega na tym, że dramatycznie brakuje tu łóżek geriatrycznych (36 łóżek według rejestru podmiotów działalności leczniczej) i geriatrów, dlatego zjawisko hospitalizowania osób w podeszłym wieku, z wieloma chorobami, jest jeszcze bardziej nasilone. I to pogłębia trudną sytuację przyjmujących ich oddziałów.
W najbliższym czasie utworzone zostaną nowe łóżka internistyczne w szpitalach Bielańskim (około 15) i Czerniakowskim (około 18). Nie wiadomo jednak, czy NFZ zechce podpisać na nie kontrakty. Ignoruje bowiem starania innych szpitali: Wolskiego (około 20), Attisu (około 10) i szpitala przy ul. Szaserów (około 20), które chcą odtworzyć stracone łóżka internistyczne.
Na Mazowszu powinien być opracowany plan rozwoju opieki hospicyjnej i długoterminowej. Tworzenie tego typu łóżek powinno być priorytetem, ze względu na wzrastającą liczbę chorych w bardzo podeszłym wieku i onkologicznych, wymagających opieki na oddziałach wewnętrznych, którzy nie mogą być leczeni w domu.
Bardzo poważnym problemem klinicznym, zgłoszonym przez ordynatorów, jest brak możliwości przenoszenia chorych do specjalistycznych ośrodków. Dyrektorzy wielu zadłużonych szpitali klinicznych, dbając o wynik finansowy, bronią się przed przenoszeniem „trudnych” chorych do ich placówek. W ostatnim roku część ordynatorów z ośrodków powiatowych spotkała się z odmową przyjęcia takich chorych przez szpitale o wyższym stopniu referencyjności.
Dr Marek Stopiński zwrócił uwagę na narastający problem biegunek zakaźnych, głównie spowodowanych infekcją Clostridium difficile. Wymaga on systemowego rozwiązania, bo przepełnienie oddziałów wewnętrznych nie sprzyja poprawnemu leczeniu. Problem jest obecnie powszechny, stwarza zagrożenie rozprzestrzenianiem się choroby. Należy stworzyć możliwości leczenia pacjentów na oddziałach zakaźnych, wydzielając łóżka lub pododdziały. Zapewniłoby to lepszą izolację chorych i zmniejszenie zapadalności na biegunkę.
W ostatnim czasie zmieniła się pozycja internistów w podstawowej opiece zdrowotnej – otrzymali takie same uprawnienia jak lekarze rodzinni. Ponadto prof. Jacek Imiela zabiega o kontraktowanie poradni internistycznych.
Zdaniem prof. Imieli priorytety w działalności konsultantów to m.in.: utrzymanie liczby łóżek wewnętrznych, dążenie do podniesienia wyceny procedur internistycznych, stworzenie programu opieki hospicyjnej i geriatrycznej, co odciążyłoby oddziały chorób wewnętrznych. Trzeba także inwestować w leczenie ambulatoryjne, przedszpitalne, bo szpitalne jest najdroższe.
Wiele uwagi poświęcono nowemu systemowi kształcenia specjalizacyjnego, modułowego, który ma wejść w życie na jesieni roku bieżącego, ale ciągle nie jest dopracowany. Jego podstawą powinny być rezydentury dostosowane ilościowo do potrzeb publicznej służby zdrowia. Obecnie liczba rezydentur jest niewystarczająca, a część lekarzy rozpoczyna specjalizację w trybie pozarezydenckim, w ramach umowy cywilnoprawnej (tzn. pozostają na oddziałach na wolontariacie). Takie rozwiązanie jest nieprawidłowe i nie powinno być stosowane. Zniechęca młodych lekarzy, nie otrzymują bowiem żadnego wynagrodzenia za pracę, a najzdolniejsi podejmują decyzję o wyjeździe zagranicę.
W przypadku wprowadzenia modułowego systemu kształcenia akredytację na szkolenie w zakresie interny będą mogły uzyskiwać nawet oddziały wąskospecjalistyczne, pod warunkiem, że hospitalizacje internistyczne będą stanowić co najmniej 20-30 proc. wszystkich przyjęć. Przydział miejsc specjalizacyjnych powinien być proporcjonalny do możliwości oddziału, a także liczby hospitalizacji.
Nie uzgodniono zmian ilościowych i jakościowych w programie modułu internistycznego. Prof. Imiela przekonuje, że moduł internistyczny, trwający trzy lata, powinien kończyć się egzaminem testowym, a nie tylko uzyskaniem podpisu kierownika specjalizacji. Prof. Ryszard Gellert z CMKP, koordynujący prace dotyczące nowego trybu kształcenia, powiedział, że nie ma jeszcze ostatecznej wersji programu modułu internistycznego zaakceptowanego przez MZ. Dobrym rozwiązaniem byłby jak najdłuższy staż lekarza na macierzystym oddziale wewnętrznym. Jego zdaniem nauka na oddziale, na którym się pracuje, da wiedzę i umiejętności praktyczne, „wojaże jej nie przydadzą”. Ponadto nowy system kształcenia nie jest zgodny z wytycznymi Ligii Lekarzy Europejskich w kwestii kształcenia w niektórych specjalizacjach, np. w endokrynologii. Pojawia się więc pytanie, jak będzie z honorowaniem uprawnień naszych lekarzy na Zachodzie?
Prezes A. Sawoni także odniósł się do problemów kształcenia podyplomowego. Izby lekarskie sprawują pieczę nad tym rodzajem szkolenia. Izba warszawska chce intensywniej włączyć się w owe działania, m.in. już organizuje kursy doskonalące, ale chciałaby także uczestniczyć w organizacji kursów specjalizacyjnych, np. ze zdrowia publicznego. Ma ku temu środki techniczne (zaplecze) oraz pieniądze. CMKP odnosi się do tego projektu pozytywnie. Dr Sawoni zaprosił także konsultantów do udziału w dyskusjach na tematy szczególnie ważne dla systemu ochrony zdrowia i środowiska, które warszawska Izba będzie organizować.
Jednym z punktów budzących gorącą dyskusję zebranych była kwestia kontroli szpitali przez NFZ. Zdaniem dyskutantów kontrole są prowadzone jedynie w celu wykazania nieprawidłowości w klasyfikowaniu chorób, udowodnienia, że procedury w ramach nadwykonań nie były realizowane w stanie zagrożenia życia. Dzięki temu NFZ uniknie płacenia za nie. Dyrektor Dariusz Hajdukiewicz zaproponował, aby bronią przeciwko takim działaniom stał się audyt kwestionowanych procedur, wykonany przez lekarzy wskazanych przez konsultantów. Audyt ten może być przed sądem kontrargumentem.
Biorący udział w konferencji prof. Wiesław W. Jędrzejczak, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych WUM Szpitala Klinicznego przy ul. Banacha, powiedział, że w zasadzie kontrole są bezpodstawne. Szpital pracuje na zasadzie umowy, strony umowy nie mają prawa kontrolować się nawzajem. Jego zdaniem lepiej zadłużać NFZ niż szpitale. Stwierdził też, że wykonywanie zawodu lekarza wymaga przede wszystkim odpowiedzialności, nie tylko wiedzy. A nasz system nie uczy odpowiedzialności, która wiąże się z miejscem, praktyką, stażem. Pacjent chce być leczony przez dobrego, odpowiedzialnego lekarza.
Drugi dzień konferencji poświęcony był otyłości. Eksperci z Instytutu Żywności i Żywienia: prof. Longina Kłosiewicz-Latoszek i dr med. Magdalena Białkowska, omówiły problem epidemiologii i leczenia otyłości. Dr hab. Wojciech Lisik przedstawił zasady leczenia bariatrycznego, prof. Tomasz Bednarczuk – zagadnienia otyłości w zespole Cushinga, dr hab. Tadeusz Przybyłowski – zaburzenia funkcji oddechowej w otyłości, a dr hab. Rafał Krenke – zasady leczenia tlenem. Dr Ewa Borek zaprezentowała zagadnienia społecznych kosztów leczenia otyłości i jej powikłań. Mec. Rafał Klimek omówił zagadnienie czasu pracy lekarza.
Do osiągnięć ostatniego roku w internie należy zaliczyć wprowadzenie trzyletniego modułu internistycznego w programie kształcenia, a także przyznanie internistom praw do samodzielnej pracy w POZ (w połączeniu z pediatrią).

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza