4 marca 2003

System kształcenia ustawicznego dla lekarzy samodzielnie praktykujących

Konferencja, która odbyła się 11 stycznia br. w Sali Senatu AM w Warszawie, była – w opinii uczestników – ciekawa i przyniosła obfity plon intelektualny. Wykorzystanie go będzie zadaniem samorządu w nadchodzących miesiącach, może latach. Do powodzenia konferencji z pewnością przyczynili się uczestnicy, prelegenci oraz dyskutanci z całej Polski i z zagranicy. Relację z konferencji zamieściliśmy w „Pulsie” nr 2 (94)/2003. W tym numerze przedstawiamy bliżej treść głównych wystąpień.

Dr Krzysztof Schreyer: Jaki powinien być system kształcenia ustawicznego dla lekarzy pracujących poza szpitalami i ośrodkami akademickimi?
W Polsce do lekarzy samodzielnie praktykujących (pracujących samodzielnie, poza zespołem, bez dozoru ordynatorskiego czy innego, właściwego danemu szpitalowi) należą lekarze pierwszego kontaktu, tzw. lekarze opieki podstawowej, lekarze rodzinni, lekarze pracujący w spółdzielniach i prywatnie (forma zapłaty za usługi nie ma tu zasadniczego znaczenia).
W przeszłości istniał lepiej lub gorzej funkcjonujący system zależności od rejonowego oddziału wewnętrznego. W systemie tym zasadniczą rolę odgrywali ordynatorzy, konsultanci do spraw rejonu itp. Kontakt szkoleniowy z oddziałami szpitalnymi był nieraz bardzo cenny. Należałoby pomyśleć o dobrym wykorzystaniu tych doświadczeń.
Istnieje wiele form kształcenia ustawicznego: wykłady, konferencje, literatura medyczna itp., a także – niezmiernie cenne – dyskusje z kolegami i wspólne rozwiązywanie problemów. Metodą przyszłościową jest Internet.
Zasadniczym problemem w kształceniu ustawicznym jest wykorzystanie zdobytych wiadomości w codziennej praktyce. Nie ma bowiem prostego przełożenia godzin spędzonych na wykładach, a nawet ilości przyswojonych informacji – na zmianę postępowania.
System oceny punktowej, między innymi opracowany przez NRL, aczkolwiek wart rozpowszechniania, preferuje osiągnięcia akademickie. Należałoby w dalszym ciągu pracować nad metodami rzetelnej oceny osiągnięć w dziedzinie doskonalenia zawodowego przez lekarzy samodzielnie praktykujących. Przede wszystkim potrzebują oni pomocy w kształceniu. Kontrola jest rzeczą wtórną i w istocie niezmiernie trudną.
„Ostatni Zjazd Lekarzy Izby Okręgowej podjął uchwałę zobowiązującą ORL do zainicjowania prac w kierunku stworzenia formalnego systemu kształcenia ustawicznego dla lekarzy samodzielnie praktykujących. Obecna konferencja jest jednym z wydarzeń w ciągu działań prowadzących do tego celu”. Wydaje się, że warto byłoby się skoncentrować na jednej, najbardziej tego potrzebującej grupie lekarzy. Jej ewentualny sukces byłby bodźcem dla innych grup.
Organizując system kształcenia, nie należy zapominać o uznanych pryncypiach, wyrażonych m.in. w „Deklaracji Dublińskiej” oraz w „Deklaracji Bazylejskiej Europejskiej Unii Lekarzy Specjalistów”. Podkreśla się w nich np. autonomiczność naszego zawodu w określaniu sposobów i treści kształcenia oraz szczególną rolę lekarzy praktyków w ustalaniu tych treści. Jednocześnie zwraca się uwagę na to, że „mimo wszystko istnieje potrzeba jakiegoś ukierunkowania”.
W Izbie warszawskiej dojrzewa idea utworzenia ośrodka kształcenia ustawicznego (nazwa nie jest istotna), działającego sprawnie, nieustannie, mającego odpowiedni personel i wyposażenie. Ośrodek taki, zorganizowany przez Izbę, ale współpracujący ściśle, na określonych zasadach, z towarzystwami naukowymi, Akademią Medyczną i innymi instytucjami szkoleniowymi, z Ministerstwem Zdrowia i kasami chorych (Funduszem), mógłby do swych zadań włączyć opracowanie systemu kształcenia ustawicznego dla lekarzy samodzielnie praktykujących.

Oto główne założenia takiego systemu:

  1. Powinien być oparty na szeregu pozytywnych bodźców, ułatwień, zachęt i przywilejów oraz ostrożnie stosowanych środków o charakterze negatywnym. W przyszłości, kiedy jego zalety zdobędą powszechne uznanie, będzie można pomyśleć o pełnej obligatoryjności (?).
  2. Podlegający mu lekarze w zasadzie sami określą sposób i kierunek zdobywania wiedzy oraz umiejętności, ale program powinien także zawierać szkolenia obowiązkowe, zaproponowane przez ekspertów organizacji medycznych.
  3. Powinien, szczególnie w dziedzinie szkoleń obowiązkowych, włączyć do swych działań, na jasno określonych zasadach, szpitale rejonowe, a także oprzeć się na lekarzach z przygotowaniem dydaktycznym (z oddziałów, ale nie tylko).
  4. W dziedzinie kontroli samokształcenia powinien wykorzystywać dobrze opracowane punkty kształceniowe (o charakterze ogólnopolskim), ale też dokumentować i popierać rozwój kształcenia nieformalnego, w tym inicjatyw lokalnych.
  5. Powinien mieć jasno określoną metodę i źródło wynagradzania lekarzy szkolących, szczególnie w dziedzinie programów obowiązkowych.
  6. Powinien wykorzystywać wszelkie istniejące możliwości szkolenia, nie wykluczając inicjatyw przemysłu farmaceutycznego – pod warunkiem odpowiedniego monitoringu i kontroli.
  7. Powinien być elastyczny, stale ulepszany, uwzględniający zarówno ogólnokrajowe, jak i europejskie zalecenia dotyczące kształcenia ustawicznego.

Dr Otmar Kloiber: Od ustawicznego kształcenia medycznego do ustawicznego doskonalenia zawodowego
O doświadczeniach niemieckich i europejskich opowiedział dr Otmar Kloiber, przyjaciel polskiego samorządu lekarskiego od chwili jego narodzin, o czym przypomniał pierwszy prezes NIL, prof. Tadeusz Chruściel.
Zdaniem dr. Kloibera, „problem systemu kształcenia ustawicznego jako systemu kontrolującego i dyscyplinującego lekarzy jest problemem politycznym, w Niemczech i w całej Europie”. Nie jest to problem stricte medyczny. „Nie mam państwu do zaoferowania jakiegoś najlepszego rozwiązania – mówił dr Kloiber – tylko politycy uważają, że je mają”.
Prelegent przypomniał zasadnicze podobieństwa systemu służby zdrowia w Niemczech i w Polsce, łącznie z długą drogą do osiągnięcia specjalizacji. W Niemczech kontrola procesu ustawicznego kształcenia (doskonalenia zawodowego) następuje jedynie wtedy, kiedy lekarz postąpił niewłaściwie. O spełnienie wymogów Ustawicznego Kształcenia Medycznego (UKM) pyta wówczas sąd. Zjazd krajowy izb lekarskich nie zaakceptował obowiązkowego wyliczania się z aktywności samokształceniowej. W r. 1988 niemieckie Ministerstwo Zdrowia domagało się wprowadzenia obowiązkowej recertyfikacji dla specjalistów (w tym lekarzy ogólnie praktykujących), zależnej od spełnienia wymogów UKM, ale izba odrzuciła to żądanie, nie znajdując żadnych zalet takiego systemu, który w dodatku uznano za niekonstytucyjny.
Wiele jest dowodów na to, że zmuszanie do kształcenia i jego dokumentowania, a nawet nabyta, sprawdzona testami wiedza nie muszą zaowocować korzystnymi zmianami w praktyce. Wpływa na to wiele czynników (wśród nich choćby hierarchiczna struktura szpitali – szef może się nie zgadzać na wprowadzanie zmian). Tymczasem wiedza nabyta podczas studiów czy w procesie specjalizacji szybko się przeterminowuje. To, czegośmy się nauczyli teraz, za dziesięć lat może już być uznane za błąd. Lekarz praktykujący samodzielnie znajduje się w szczególnie trudnej sytuacji ze względu na brak stałego kontaktu z kolegami.
Nigdzie w Europie nie znaleziono na to dobrego rozwiązania. Najostrzejszy system recertyfikacji wprowadzono w Słowenii, Chorwacji i Rumunii. Brak odpowiedniej liczby punktów kształceniowych zdobytych w określonym czasie wiedzie do odebrania prawa praktyki. W Holandii recertyfikacja opiera się na określonym, minimalnym czasie praktyki lekarskiej, a więc honorowane jest tam doświadczenie. Jednak, „jak powiedział Tucholski, doświadczenie nic nie znaczy, można źle postępować przez 40 lat”. Wymienione systemy (łącznie z brytyjskim) oparte są na braku zaufania do lekarzy. W Belgii lekarze spełniający wymagania UKM otrzymują lepsze płace. Podobnie dzieje się w Norwegii, gdzie dotyczy to tylko lekarzy ogólnie praktykujących.
W Niemczech dąży się do zwiększenia dostępności kształcenia. Na poziomie izb lekarskich istnieją Akademie Kształcenia Ustawicznego, które pracują ciągle, dysponując realną bazą materialną (budynki). Dr Kloiber podkreślił: Lekarze w Niemczech są obciążeni zbyt licznymi obowiązkami natury formalnej, by narzucać im następne – doba ma tylko 24 godziny.
Dr Kloiber postulował rozwój systemu, w którym dokumentacja, działania wpływające na jakość pracy i inna aktywność zawodowa przeplatałyby się, stanowiąc jeden, ciągły proces. Podtrzymywanie i poszerzanie wiedzy oraz umiejętności powinny być oparte na rozwiązywaniu codziennych zadań i na bieżącej refleksji. Proces, w którym uczestniczą koledzy, musi się odbywać w atmosferze zaufania. W „kulturze kary” otrzymuje się fałszywe informacje, nie dochodzi się więc do rozwiązania problemów, tylko do produkcji kłamstw i do działania na pokaz.
Grupy lekarzy zaangażowanych we wspólną pracę nad tego typu doskonaleniem zawodowym mogłyby występować do kas o lepsze kontrakty. Sprawa ta jest obecnie w Niemczech żywo dyskutowana.

Prof. Aly Rashid: Ustawiczne doskonalenie zawodowe w Zjednoczonym Królestwie – w stanie dziecięctwa?
Tym retorycznym tytułem opatrzył swe wystąpienie prof. Aly Rashid, zajmujący się na co dzień problematyką kształcenia lekarzy ogólnie praktykujących, członek stowarzyszenia lekarzy praktyków i jednocześnie praktykujący lekarz.
Rozwój obecnego systemu doskonalenia zawodowego potraktował w bardzo interesującym kontekście historycznym. Pomijając szczegółowy rozwój wydarzeń, warto jednak zaznaczyć, że jego obecny kształt powstał w wyniku decyzji politycznych będących konsekwencją słynnych afer. W jednej z nich lekarz ogólny zabił 200 pacjentów, przedawkowując morfinę, czego środowisko medyczne nie zauważyło.
Obecnie w razie popełnienia jakiegokolwiek błędu lekarz poddany jest ocenie komisji złożonej z 5 osób (przewodniczący, 3 lekarzy i reprezentant najwyższej rady lekarskiej), która przez trzy dni sprawdza jego dokumentację, wypisywane recepty, a nawet przepytuje współpracujący z nim personel. Ponadto osobnym aktem prawnym wprowadzono w r. 2001 coroczną ocenę (performance assesment) praktyki. Podlegają jej wszyscy lekarze, włącznie z konsultantami. Ocena ta opiera się głównie na dokumentacji ustawicznego doskonalenia medycznego (UDM).
Od roku 1990 lekarzom przysługuje (następnie zostali do tego zobowiązani) 30 godzin szkolenia rocznie, za które otrzymują od 2 do 2,5 tys. funtów. W obecnym systemie pięć kolejnych pozytywnych ocen to podstawa stwierdzenia zdolności do kontynuowania samodzielnej praktyki (revalidation). Okazuje się, że obecnie w Wielkiej Brytanii 98% lekarzy udowadnia, że spełnia owe kryterium, jednak jakość edukacji jest w zasadzie nieznana. Szkoleniem zajmowali się dotychczas głównie konsultanci (obchody, konferencje w szpitalach z silnym udziałem firm farmaceutycznych itp.), którzy decydowali o treści szkolenia, bez liczenia się z rzeczywistymi potrzebami szkolonych lekarzy.

Nowym przedsięwzięciem jest wprowadzenie indywidualnego planu doskonalenia zawodowego. Plan ten nie do końca jest indywidualny, znajdują się w nim bowiem elementy programu narzucone przez rząd (np. choroby serca, cukrzyca, problemy zdrowia psychicznego, ludzi starszych itp.). Zależy również od tego, co robią koledzy. Lekarzy ogólnie praktykujących połączono w grupy 50-100-osobowe. Nadal praktykują oni samodzielnie, ale mają wspólny budżet i ponoszą swego rodzaju wspólną odpowiedzialność. W grupach tych jeden dzień lub pół dnia w miesiącu przeznacza się na naukę. Pomoc lekarską zapewnia w tym czasie pogotowie. Dla pokrycia kosztów związanych z kształceniem ustawicznym powstał specjalny fundusz (primary care trust). Na wydatki związane z kształceniem łoży również przemysł farmaceutyczny. A są to koszty bardzo duże. Tylko sama ocena jednego lekarza kosztuje ok. 50 funtów. Lekarz może oceniać 3 ÷ 4 innych.
System przyjmowany jest przez środowisko bardzo niechętnie. Powstaje pytanie, kto kogo ma oceniać i kto z kolei ma oceniać kwalifikacje oceniających. Warto zapytać, jaki jest sens wprowadzania systemu, który na środowisko lekarskie działa demoralizująco. Obecnie zamiast 30 godzin poświęconych na szkolenie wprowadza się punkty edukacyjne. Pozostaje zarówno indywidualny plan rozwoju zawodowego, jak i coroczna ocena praktyki. Nie wiadomo dokładnie, jakie będą bodźce finansowe, jednak należy się spodziewać, że coroczny bonus za spełnienie wymogów doskonalenia zawodowego wynosić będzie około 5 tys. funtów. Trudności z wprowadzaniem systemu są ogromne. Odczuwa się brak lekarzy, brak lekarzy szkolących, nie bardzo wiadomo, jak i kto ma utrzymywać całą machinę biurokratyczną.
Przemysł farmaceutyczny jest bardzo aktywny i wprowadza do systemu niemal tę samą sumę pieniędzy, co rząd. Nie czyni tego bez powodu. Nie ma jednak żadnych gwarancji, że system będzie działał dobrze. Prof. Rashid zakończył swe wystąpienie słowami: Niech nasze działania będą dla państwa lekcją, postępujcie ostrożnie.

Dr Józef Słowik: System kształcenia ustawicznego w Republice Czeskiej
Dr Józef Słowik z Czech, działacz Polonii medycznej, oparł swe wystąpienie na błyskotliwym artykule Dawida Ratha, prezesa Naczelnej Izby Lekarskiej (CLK). Po konstatacji, że system ustawicznego kształcenia medycznego „ma oficjalnie podnosić jakość pracy”, Dawid Rath pisze ironicznie:
„W raczej pragmatycznych Stanach Zjednoczonych Ameryki system ten wybujał do regularnego egzaminowania i recertyfikacji lekarzy. Moi przyjaciele, którzy się z nim zetknęli, stwierdzają lakonicznie, że chodzi tu o dobry biznes dla firm, które organizują szkolenia, że chodzi o rozluźnienie przepełnionych portfeli lekarzy, a pacjentom nie służy to do niczego…
Tak samo jak większość kolegów z państw UE nie zgadzam się na szkolny system egzaminowania czy obowiązkowego zbierania ocen, punktów czy kredytów. Włączenie się do systemu powinno być dla każdego lekarza sprawą honoru. Muszę z zadowoleniem stwierdzić, że nasz obecny system jest wśród systemów UE chyba najbardziej dopracowany – proponuje najszersze spektrum różnych możliwości dokształcania. Zależy wyłącznie od każdego z nas, jaki wybierze rodzaj odświeżania i uzupełniania wiadomości. Mamy do wyboru różne firmowe przedsięwzięcia, do których należą kanapkowe seminaria, ale też niestety wiele państwowych konferencji i sympozjów. Mamy jednoznacznie ukierunkowane kursy i staże podyplomowe, dni kliniczne i oczywiście studiowanie literatury fachowej.
Nasz system kształcenia stara się, choć jeszcze niedoskonale, porównywać poszczególne formy, nadając im odpowiedni ciężar. Za najbardziej przydatne w codziennej praktyce CLK (Naczelna Izba Lekarska) uważa regularne dni kliniczne i staże, które każdy lekarz może sobie organizować zgodnie z własnymi potrzebami i możliwościami. Na drugim miejscu stawia specjalne kursy podyplomowe, mające akredytację izby lub Instytutu Kształcenia Podyplomowego. Kluczowymi formami, aczkolwiek jeszcze w pełni niedocenianymi, są regularne seminaria organizowane przez ordynatariaty szpitali”.
Zdaniem autora, na takich seminariach, bezosobowo, w dobrej atmosferze można by rozważać różne nieuniknione błędy i niezręczności. „Najlepiej uczymy się na własnych błędach, ale jeśli są nam przedstawiane anonimowo, nie ma niebezpieczeństwa negowania krytyki i naturalnej reakcji obronnej”. Koledzy czescy duże znaczenie przywiązują do studiowania literatury fachowej, zwłaszcza połączonego z wypełnianiem testów znajomości.
Dr Słowik wyjaśnił, że obowiązek uczestniczenia w systemie szkolenia ustawicznego został zawarty w statucie izby. W statucie tym („regulaminie”) wylicza się formy kształcenia i nadaje im odpowiednią wartość punktową. Okres obliczeniowy wynosi pięć lat. Wprowadzono pojęcie certyfikatów i kredytów. I tak dla przykładu dyplom kształcenia ustawicznego należy się za pięć certyfikatów, lub cztery certyfikaty i 30 kredytow, lub trzy certyfikaty i 60 kredytów itp.
O akredytacji do przeprowadzania szkoleń decyduje prezydium izby (na podstawie odpowiedniego regulaminu). Osobą gwarantującą fachowość programu musi być lekarz z licencją, np. lektor praktyki lekarskiej, dr habilitowany lub lekarz wykładający na fakultecie medycznym.
Z interesujących form kształcenia, wymienionych przez kolegę z Czech należałoby wymienić „dzień kliniczny”, przez który rozumie się „udział lekarza w wykonywaniu zadań opieki zdrowotnej w zakładzie opieki zdrowotnej wybranym przez lekarza…”. „Za dzień kliniczny uważa się co najmniej czterogodzinny pobyt na oddziale, za który to pobyt lekarzowi przysługują kredyty”.

O sankcjach za niedopełnienie obowiązku kształcenia dr Słowik świadomie nie wypowiadał się, wyjaśniając, że właśnie kończy się pięcioletni okres zbierania certyfikatów i kredytów, co będzie okazją do przeprowadzenia głębokiej analizy i wyciągnięcia konkluzji.

Krzysztof SCHREYER

Autor, przewodniczący Komitetu Organizacyjnego, jest
przewodniczącym Komisji Współpracy z Zagranicą ORL w Warszawie.
W następnym numerze „Pulsu” – przedstawi relację z dyskusji,
w której brali udział prelegenci i uczestnicy konferencji.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza