11 kwietnia 2003

Od kas do Funduszu

1 kwietnia 2003 r. weszła w życie Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, opublikowana w Dzienniku Ustaw nr 45, poz. 391. Tekst ustawy dostępny jest również w Internecie na stronie http://www.sejm.gov.pl

W tym dniu wygasła moc obowiązującej dotychczas Ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Ustawa ta, oprócz bardzo obszernej nowelizacji przeprowadzonej w 1998 r., była w latach 1997-2002 zmieniana aż 30-krotnie. W toku tych nowelizacji do ustawy wprowadzono około 200 zmian, co powodowało nieustanną labilność stanu prawnego, pozostającą w rażącej sprzeczności z zasadą stabilności prawa.
Wobec utraty mocy ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym – kolejny, obszerny projekt nowelizacji tej ustawy, wniesiony do Sejmu w drodze obywatelskiej inicjatywy ustawodawczej, stał się bezprzedmiotowy.
Pierwszy projekt ustawy o NFZ, będący wynikiem wielomiesięcznych prac prowadzonych w Ministerstwie Zdrowia, został przedstawiony do wstępnych konsultacji w czerwcu 2002 r.
Naczelna Rada Lekarska projekt ten oceniła negatywnie, określając swoje stanowisko na posiedzeniu w dniu 19 lipca 2002 r. Nie negując konieczności naprawy istniejącego systemu publicznej opieki zdrowotnej, NRL uznała, że nie wymaga ona zniesienia kas chorych, lecz jedynie zmiany niektórych przepisów dotyczących obowiązującej Ustawy z 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Nowelizacja ta przewidywała możliwość realizacji obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego w niepublicznych zakładach ubezpieczeniowych; podniesienie składki na ubezpieczenie zdrowotne do 11% podstawy wymiaru, z możliwością dalszego jej zwiększania; określenie krótkich terminów udzielania świadczeń zdrowotnych, a w przypadku ich niedotrzymania przez świadczeniodawców – uprawnienie ubezpieczonych do skorzystania ze świadczeń zdrowotnych u dowolnie wybranego świadczeniodawcy na koszt kasy chorych; wprowadzenie dodatkowych opłat za udzielone świadczenia w lecznictwie otwartym i szpitalach, a także za zakwaterowanie i wyżywienie w szpitalach za okres do 10 dni w roku; uprawnienie każdego oferenta do zawarcia umowy z kasą chorych na udzielanie świadczeń zdrowotnych; ujednolicenie wynagrodzeń świadczeniodawców za udzielane świadczenia zdrowotne i przywrócenie zlikwidowanego niedawno Krajowego Związku Kas Chorych. Projektowi temu patronowała NRL i Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy.
Negatywnemu stanowisku wobec kolejnej, poprawionej wersji ustawy o NFZ – Naczelna Rada Lekarska dała wyraz, nie uczestnicząc w konferencji uzgodnieniowej w dniu 22.08.2002 r.
Projekt ustawy o ubezpieczeniu w NFZ, uwzględniający niektóre postulaty zgłoszone przez organizacje pozarządowe, rząd skierował do Sejmu. W uzasadnieniu projektu ustawy rząd stwierdził, że celem ustawy o NFZ jest usunięcie wad, jakimi obarczony był system kas chorych. Projekt ustawy nie wprowadza rewolucyjnych zmian w obowiązującym systemie ubezpieczeń zdrowotnych, gdyż z jednej strony przejmuje sprawdzone w praktyce rozwiązania, a z drugiej – usuwa mechanizmy powstawania patologii związanych z funkcjonowaniem kas chorych. Prowadzona przez 17 kas chorych odrębna polityka zdrowotna ma być zastąpiona przez politykę ogólnokrajową.
Uzasadnienie projektu ustawy wymienia m.in. następujące założenia ustawy: zapewnienie równego traktowania wszystkich obywateli w dostępie do świadczeń zdrowotnych; powołanie Narodowego Funduszu Zdrowia jako państwowej jednostki organizacyjnej, której zadaniem będzie zawieranie umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych ze świadczeniodawcami oraz kontrola wykonywania tych umów.
Projekt ustawy uzyskał poparcie rektorów uczelni medycznych, Ogólnopolskiego Porozumienia Związków Zawodowych, Federacji Związków Zawodowych Pracowników Ochrony Zdrowia, części kas chorych i niektórych marszałków województw, a został oceniony negatywnie przez NRL, a także przez Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy, Ogólnopolski Związek Zawodowy Pielęgniarek i Położnych, część kas chorych i niektórych marszałków województw.
Prace legislacyjne nad projektem ustawy trwały w Sejmowej Komisji Zdrowia przez 2 miesiące: październik-listopad 2002 r. Polemiczna, często bardzo gorąca dyskusja nad projektem ustawy, prowadzona na plenarnych posiedzeniach Sejmu i Senatu, a przede wszystkim na posiedzeniach Sejmowej Komisji Zdrowia i Senackiej Komisji Zdrowia trwała łącznie sto kilkadziesiąt godzin. Mimo to, ze względu na dążenie do uchwalenia ustawy w terminie umożliwiającym jej wejście w życie w pierwotnie założonym terminie 1 stycznia 2003 r., narzucono zawrotne tempo prac parlamentarnych nad projektem, co uniemożliwiło pogłębioną dyskusję jego różnych aspektów merytorycznych. W czasie dyskusji rozważano projekt zdanie po zdaniu. Niektóre przepisy wywoływały burzliwą polemikę. Wyrazem rozbieżności poglądów wśród członków Komisji Zdrowia było zgłoszenie do sprawozdania Komisji 14 wniosków mniejszości.
W czasie prac Sejmowej Komisji Zdrowia jej członkom dostarczony został apel ORL w Warszawie z dnia 25 października 2002 r. do posłanek i posłów o uwzględnienie szeregu postulatów. Spośród okręgowych izb lekarskich tylko nasza ORL przedstawiła Sejmowi własne postulaty dotyczące ustawy. Dotyczyły one:

  • zapewnienia gwarancji państwa dla działalności Narodowego Funduszu Zdrowia;
  • wyraźnego zdefiniowania w tzw. słowniczku, iż lekarzami ubezpieczenia społecznego są zarówno lekarze, jak i lekarze stomatolodzy (postulat uwzględniony w ustawie);
  • wykreślenia w definicji najkorzystniejszej oferty sformułowania, iż równorzędnym kryterium wyboru oferty może być najniższa cena (postulat uwzględniony);
  • wzrostu składki na ubezpieczenie społeczne co roku, poczynając od 2004 r., o 0,25% aż do osiągnięcia 10% składki (postulat częściowo uwzględniony, ustawa przewiduje wzrost składki do 9% podstawy);
  • uzupełnienia ustawy przepisem stanowiącym, iż lekarz składający ofertę na udzielanie świadczeń zdrowotnych albo lekarz ubezpieczenia zdrowotnego może być w stosunkach z Narodowym Funduszem Zdrowia reprezentowany przez właściwą radę lekarską;
  • ustalenia, że krajowy plan zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych określa nie maksymalne, lecz minimalne ceny za poszczególne rodzaje świadczeń zdrowotnych;
  • rezygnacji z wymogu, aby lekarze podstawowej opieki zdrowotnej zapewniali swoim pacjentom dzienną i nocną pomoc wyjazdową;
  • uprawnienie niepracujących emerytów i rencistów lekarzy i lekarzy stomatologów do kierowania siebie lub członków najbliższej rodziny na badania diagnostyczne – po zawarciu umowy z Funduszem, na analogicznych zasadach jak obowiązująca w zakresie ordynowania refundowanych przez Fundusz leków.

Naczelna Rada Lekarska, po upływie miesiąca od rozpoczęcia prac nad ustawą w Sejmie, dokonała również oceny projektu ustawy o NFZ – na posiedzeniu w dniu 8 listopada 2002 r. – podtrzymując swoją poprzednią negatywną ocenę projektu, i jeszcze raz wyraziła poparcie dla obywatelskiej inicjatywy ustawodawczej.
Po sporządzeniu sprawozdania Sejmowej Komisji Zdrowia o projekcie ustawy Prezydium ORL w Warszawie skierowało w dniu 20 listopada 2002 r. apel do posłanek i posłów w sprawie uwzględnienia dotychczas nieprzyjętych postulatów zgłoszonych przez Radę w dniu 25.10.2002 r. W toku drugiego czytania ustawy w Sejmie w dniu 3 grudnia 2002 r. posłowie, oprócz wniosku o odrzucenie ustawy w całości, zgłosili 61 poprawek.
Ustawa, uchwalona przez Sejm w dniu 17 grudnia 2002 r., została przekazana do Senatu. Po dwudniowej dyskusji z udziałem przedstawicieli Naczelnej i Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie Komisja Polityki Społecznej i Zdrowia Senatu wniosła 49 poprawek. W czasie prac Komisji postulaty Okręgowej Rady Lekarskiej zostały poparte przez senatora prof. Zbigniewa Religę. Senat wniósł do ustawy liczne poprawki, po których rozpatrzeniu Sejm uchwalił ją w dniu 23 stycznia 2003 r.
Opublikowanie ustawy jest oczywiście jedynie wstępnym warunkiem jej funkcjonowania. Rzeczywiste jej wejście w życie wymaga wydania kilkudziesięciu aktów wykonawczych – z których znaczna część została już przygotowana przez Ministerstwo Zdrowia i przekazana do zaopiniowania samorządowi lekarskiemu. W najbliższych tygodniach rady lekarskie obciąży wielki wysiłek poddania ocenie lawiny projektów rozporządzeń. Będzie to oznaczało również pośpiech w opracowywaniu tych aktów prawnych i ich konsultacji. Przesądzić to może o ich niedopracowaniu.
W najbliższym czasie należy oczekiwać powołania prezesa i wiceprezesa Zarządu Funduszu, członków Rady Nadzorczej i dyrektorów oddziałów wojewódzkich. Naczelna Rada Lekarska zostanie poproszona o ustanowienie swojego przedstawiciela, który będzie uczestniczyć w posiedzeniach Rady Funduszu. Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich zwrócą się do okręgowych rad lekarskich o delegowanie swoich przedstawicieli do rad społecznych tych oddziałów.
Intencją ustawy jest zapewnienie możliwie płynnego przekształcania likwidowanych kas chorych w jednostki organizacyjne Funduszu. W tym celu:

  • NFZ zapewnia ciągłość udzielania świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym, a w szczególności wstępuje w prawa i obowiązki kas chorych wynikające z umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawartych przed dniem wejścia w życie ustawy pomiędzy kasami chorych a świadczeniodawcami;
  • Fundusz staje się podmiotem wszelkich praw i obowiązków kas chorych;
  • umowy zawarte pomiędzy kasami chorych a świadczeniodawcami obowiązują do czasu zawarcia nowych umów;
  • mienie kas chorych staje się mieniem NFZ;
  • regionalne kasy chorych przekształcają się w oddziały wojewódzkie NFZ;
  • pracownicy kas chorych stają się pracownikami NFZ;
  • NFZ przejmuje zbiory danych prowadzone przez kasy chorych;
  • dotychczasowe oświadczenia woli o wyborze przez pacjenta lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej zachowują ważność.

Jako całkowicie zgodną z tymi założeniami ustawy należy uznać ostatnią decyzję ministra zdrowia o upoważnieniu kas chorych do zawierania ze świadczeniodawcami usług zdrowotnych umów o świadczenie tych usług do końca 2003 r.
Pełne wdrożenie ustawy o NFZ będzie procesem długotrwałym. Zapewne kilka lat potrwa wydawanie ubezpieczonym kart ubezpieczenia zdrowotnego, a także organizacja Centralnego Wykazu Ubezpieczonych.
Ustawa o NFZ jest bardzo obszernym aktem normatywnym, o objętości niejednego kodeksu, zawierającym 224 artykuły zgrupowane w 16 rozdziałach. Pełna prezentacja tej ustawy, jej bardzo bogatej problematyki merytorycznej i prawnej przekracza oczywiście możliwości tej publikacji. Można jedynie zasygnalizować niektóre, naszym zdaniem, ważniejsze kwestie związane z tą ustawą.
Ustawa utrzymuje ubezpieczeniowy system finansowania opieki zdrowotnej, wprowadzony Ustawą z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Ustawa o NFZ statuuje wolny wybór przez pacjenta lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, lekarza stomatologa, lekarza specjalisty, indywidualnie praktykującej pielęgniarki, położnej oraz szpitala.
Ustawa o NFZ jest w istocie zmodyfikowaną wersją uchylonej Ustawy z 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Wynika to nie tylko z lektury tekstu ustawy, który w wielu artykułach zawiera identyczną lub nieznacznie zmienioną poprzednią treść, ale również z oświadczeń jej autorów, iż starali się zachować sprawdzone przez praktykę przepisy poprzedniej ustawy, a usunąć przepisy, ich zdaniem, błędne. W jakim stopniu ten zamiar został pomyślnie zrealizowany – pokaże przyszłość.

Na pozytywną ocenę zasługuje szereg przyjętych w ustawie rozwiązań, m.in.:

  • utrzymanie ubezpieczeniowego systemu finansowania opieki zdrowotnej;
  • podniesienie nakładów na opiekę zdrowotną poprzez wzrost składki do 9% jej podstawy;
  • wolny wybór przez ubezpieczonego lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej, lekarza stomatologa i lekarza specjalisty oraz szpitala;
  • wprowadzenie systemu bilansowania potrzeb zdrowotnych społeczeństwa;
  • możliwość zapewnienia równomiernego i proporcjonalnego rozdziału środków finansowych NFZ pomiędzy oddziały wojewódzkie.

Zasadnicze wady ustawy to:

  • brak możliwości reprezentowania lekarzy i lekarzy stomatologów w stosunkach z Narodowym Funduszem Zdrowia przez samorząd lekarski, co powoduje osłabienie pozycji świadczeniodawcy w negocjacjach z NFZ, będącym monopolistą;
  • brak czytelnych kryteriów ustalania cen za świadczenia zdrowotne;
  • brak gwarancji państwa dla funkcjonowania systemu;
  • nadmierna centralizacja decyzji po stronie centrali Funduszu i Ministerstwa Zdrowia.

Oczywiście ostatecznym kryterium oceny tej ustawy będzie praktyka. Realizacja założeń ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia ma prowadzić do naprawy istniejącego systemu ochrony zdrowia, zapewnienia pacjentom lepszej opieki zdrowotnej, a świadczącym tę opiekę lepszych warunków pracy, co jest wspólnym interesem całego społeczeństwa. Pomyślna realizacja tych założeń poprzez wdrożenie ustawy będzie sukcesem nas wszystkich; jej niepowodzenie przysporzy trudności również nam wszystkim.
Jednym z podstawowych warunków pomyślnej realizacji ustawy jest przekonanie o prawidłowości przyjętych w niej rozwiązań ekonomicznych, organizacyjnych i prawnych tych, którzy będą ją realizowali, a więc środowiska ochrony zdrowia, a przede wszystkim lekarzy i lekarzy stomatologów. Wstępnym warunkiem do zjednania środowiska pracowników ochrony zdrowia dla realizacji ustawy powinno być możliwie najszersze upowszechnienie znajomości jej założeń i przyjętych rozwiązań, w szczególności w środowisku lekarzy oraz pielęgniarek i położnych.

W pełni respektując prawo każdego do własnych ocen, zabieramy głos w dyskusji nad ustawą o ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia, pragnąc tą publikacją rozpocząć dyskusję na łamach „Pulsu”. Wyrażamy przekonanie, iż w toku dyskusji ujawnią się zalety i wady tej ustawy, a w konsekwencji przyczyni się ona do wprowadzenia niezbędnych, postulowanych w tej dyskusji zmian.

Aleksander KOTLICKI
przewodniczący Komisji Legislacyjnej ORL w Warszawie,

Witold PREISS
radca prawny ORL w Warszawie

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza