22 listopada 2003

Polskie stenty wieńcowe

Ogromne znaczenie kliniczne stentów wieńcowych stało się bezpośrednim powodem licznych prac nad nowymi konstrukcjami. W ostatnim czasie do grupy konstruktorów miniprotez naczyniowych dołączyli także Polacy. Powstał stent „Chopin” (Baltona, PL). Został zaprojektowany ze stali medycznej, zgodnie z wymaganiami norm (EN-14630 i EN-12005), określających parametry konstrukcji i materiału. Jego przydatność od kilku miesięcy jest testowana w 17 ośrodkach klinicznych, zajmujących się kardiologią inwazyjną.

Wyniki implantacji stentów polskiej produkcji były prezentowane na VII Międzynarodowym Kongresie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (Trójmiasto 2003). Badaniami objęto 194 pacjentów, którym implantowano 203 stenty. Wyniki kliniczne uzyskane po 30 dniach oraz 6 miesiącach od zabiegu były podobne, potwierdzające wstępne założenia, że stent wykonany w Polsce zapewni wyniki porównywalne ze stentami produkcji zachodniej. Zabiegi polegające na jego implantacji są skuteczne, a ryzyko powikłań bezpośrednich niskie. Warto podkreślić, że odsetek angiograficznej restenozy i klinicznej potrzeby ponownej rewaskularyzacji (tj. ponownego poszerzania zrośniętych naczyń) utrzymuje się na poziomie typowym dla klasycznego stentu zagranicznego, ze szlachetnej stali medycznej. Dotychczasowe obserwacje wskazują, że po roku od momentu implantacji wyniki również będą dobre.
Wykonanie polskiego stentu wieńcowego dobrej jakości jest szczególnie cenne ze względów ekonomicznych. Krajowy stent jest o wiele tańszy od zachodniego. A kardiologia inwazyjna, która w ostatnich latach rozwijała się bardzo intensywnie, obecnie – przy ogólnej zapaści finansowej ochrony zdrowia – może znacznie ucierpieć. Już końcowe tygodnie bieżącego roku mogą okazać się tragiczne dla pacjentów oczekujących na zabiegi kardiologii inwazyjnej. W wyniku dokonanej przez NFZ agregacji kontraktów zawartych przez kasy chorych doszło do zmniejszenia środków na świadczenia medyczne. Jeżeli najbardziej aktywne ośrodki nie otrzymają dodatkowych pieniędzy, to w ostatnim miesiącu roku nie będą miały żadnych funduszy na ich dalsze wykonywanie. W rezultacie będą musiały zaprzestać działalności, a przecież chory trafiający na kardiologię inwazyjną nie może czekać na tzw. lepsze czasy. Trudno pogodzić się z taką sytuacją, że pacjent, który zachorował w styczniu czy lutym, jest leczony zgodnie z możliwościami współczesnej medycyny, a ten z końca roku – nie, bo nie ma na to pieniędzy. Przecież nikt nie wybiera czasu choroby. Warto podkreślić, że w czasie istnienia kas chorych pieniądze na ponadplanowe zabiegi „jakoś się znajdowały”.
Liczba pracowni kardioangiograficznych w Polsce (59 dla dorosłych i 8 dla dzieci) jest wystarczająca na zaspokojenie potrzeb na poziomie uznanym za normę europejską (rocznie – 2,5 tys. koronarografii i 1,5 tys. angioplastyk na 1 mln mieszkańców w Europie, choć w bogatszych krajach liczby te są wyższe, w Niemczech np. – 4 tys. koronarografii i ok. 2 tys. plastyk). W Polsce w 2002 r. mieliśmy nieco ponad 2 tys. koronarografii i ok. 1 tys. angioplastyk na 1 mln mieszkańców.
Z wyliczeń Sekcji Kardiologii Inwazyjnej PTK wynika, że rocznie na jednym stole kardioangiograficznym powinno być wykonanych 1500 koronarografii i 500 angioplastyk wieńcowych. Taka liczba zbiegów zapewnia dobre wyniki kliniczne oraz satysfakcjonujący efekt ekonomiczny. W Polsce są pracownie, które posiadają 2, a nawet 3 kardiografy, jesteśmy więc w stanie uzyskać średnią europejską. Ale musimy mieć na to pieniądze. Wykonanie tak dużej liczby zabiegów w ostatnim roku było możliwe nie tylko dzięki dodatkowym środkom za procedury. Także dlatego, że niektóre pracownie wykonywały nawet do 30 proc. zabiegów bez refundacji, licząc na lepszy kontrakt w następnym roku.
W kończącym się 2003 r. kardiologia inwazyjna powinna otrzymać pieniądze mniej więcej na 90 tys. koronarografii i 40 tys. angioplastyk, a w następnym roku – kwoty gwarantujące dalszy wzrost liczby procedur, aby zachować dobrą kondycję – poczynione inwestycje w aparaturę, rozbudowę oddziałów, wprowadzanie 24-godzinnych ostrych dyżurów będą właściwie wykorzystywane, a dostępność pacjenta do angiografii i angioplastyki jeszcze się poprawi.
Ale scenariusz ten może się nie sprawdzić. Pozostałe działy medycyny też mają swoje potrzeby i braki funduszy. Kardiolodzy inwazyjni proponują więc inne rozwiązanie – przeniesienie zabiegów ostrej fazy, to znaczy wykonywanych u pacjentów przyjmowanych do pracowni kardioangiograficznych w ramach 24-godzinnych dyżurów do ratownictwa medycznego. Według nich koronarografia i angioplastyka u chorych z ostrym epizodem wieńcowym jest zabiegiem ratującym życie i tak powinna być traktowana, również od strony jej kosztów.
Przecież część usług specjalistycznych związanych z nagłymi zachorowaniami, (np. zabiegi ortopedyczne na skutek wypadków) płacone są z ratownictwa, dlaczego więc nie płacić podobnie za pacjenta ze świeżym zawałem?
– Takie finansowanie zabiegów kardiologii inwazyjnej z ostrym epizodem byłoby bardziej przejrzyste – mówi doc. Robert Gil, kierownik Kliniki Kardiologii Inwazyjnej CSK MSWiA przy ul. Wołoskiej w Warszawie, jednocześnie przewodniczący Sekcji Kardiologii Inwazyjnej PTK. – Zabiegi planowe można stratyfikować, znając wysokość kontraktu na usługi w danym okresie, ale nagłych przypadków nie można do końca przewidzieć. Ponadto zupełnie inaczej wykonuje się zabieg planowy, u pacjenta przygotowanego, a inaczej u pacjenta, który się załamuje hemodynamicznie o 2 – 3 nad ranem.
Propozycja takiego rozliczania zabiegów kardiologicznych była już wysuwana przez kardiologów w rozmowach z ministrem zdrowia, ale w nadchodzącym 2004 r. nie mogą oni liczyć na jej realizację. Być może stanie się to realne w chwili, gdy wejdzie w życie ustawa o ratownictwie medycznym.
W chwili obecnej polska kardiologia inwazyjna pod każdym względem, zarówno liczby ośrodków, wykonywanych zabiegów, jak i poziomu przygotowania zawodowego kadry, jest na poziomie europejskim. Spora grupa kardiologów przeszła staże w renomowanych ośrodkach zachodnich. Polscy kardiolodzy inwazyjni uczestniczą w warsztatach kardiologicznych odbywających się w Europie Zachodniej, w USA i sami takie warsztaty organizują.
Kardiologia, podobnie jak cała medycyna, nieustannie się rozwija. Ponieważ stenty klasyczne osiągnęły swój pułap możliwości (nie u wszystkich się dobrze przyjmują – dotyczy to np. pacjentów z długoletnią, źle leczoną cukrzycą), pojawiły się już stenty nowej generacji, pokrywane lekami antyproliferacyjnymi, które kilkakrotnie zmniejszają prawdopodobieństwo nawrotu zwężenia, ale kosztują ok. 6 razy drożej. Trwają poszukiwania jeszcze lepszych sposobów leczenia choroby wieńcowej. Amerykanie wydają ogromne pieniądze na badania naukowe. W wyniku intensywnych prac stworzono stenty pokrywane komórkami śródbłonka. Już odnotowano udane próby ich implantacji na zwierzętach, zapewne niedługo implantowanie tych stentów wejdzie w fazę kliniczną. Nasze możliwości na tym polu wyglądają bardzo skromnie. Miejmy świadomość, iż zatrzymanie się naszej kardiologii na obecnym poziomie będzie oznaczać zmarnowanie dotychczasowych osiągnięć.

mkr

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza