20 lutego 2004

ABC przedsiębiorczości – Dlaczego „wystarczy” już nie wystarczy?

Inspiracją do napisania tego felietonu – którego myśl przewodnią odzwierciedla zawarte w tytule pytanie – były obserwacje poczynione w czasie dwóch części szkolenia pt. „Czy jesteśmy przygotowani na komercjalizację służby zdrowia”, zorganizowanego tuż przed świętami Bożego Narodzenia przez Okręgową Izbę Lekarską w Warszawie. Treścią obu szkoleń były prawne i ekonomiczne aspekty zmian w świetle projektu ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej.

Dwa wystandaryzowane tematycznie szkolenia, a jakże różne postawy słuchaczy, wśród których najliczniejszą grupę stanowili dyrektorzy szpitali, co zrozumiałe, bowiem na nich spoczywać będzie główny ciężar odpowiedzialności za powodzenie restrukturyzacji. Gwoli sprawiedliwości muszę wspomnieć, że uczestnikami szkoleń byli także przedstawiciele organów założycielskich.
Czym się różniły te szkolenia? Odpowiadając najkrócej – głębokością wiary w powodzenie restrukturyzacji. Cechą szczególną pierwszej części była atmosfera nadziei, że nadchodzące zmiany są zapowiedzią lepszych czasów dla służby zdrowia, natomiast cechą drugiej – klimat powątpiewania w końcowy sukces restrukturyzacji, a nawet – szczęśliwie tylko w pojedynczych przypadkach – kwestionowanie potrzeby zmian. Początkowo byłem szczerze zdumiony taką różnicą poglądów wśród ludzi, którzy bądź co bądź tworzą jednorodną grupę zawodową. Są przecież menedżerami służby zdrowia. Dopiero później zrozumiałem, że na zróżnicowanie poglądów rzutują trzy zasadnicze czynniki – sytuacja ekonomiczna danego szpitala, wykształcenie menedżera i doświadczenie w zakresie restrukturyzacji.
Uogólniając, mogę stwierdzić, że najbardziej sceptyczni byli dyrektorzy zarządzający szpitalami, które nie generowały strat (czyli będących w dobrej sytuacji finansowej), mający wykształcenie medyczne uzupełnione studiami podyplomowymi z zarządzania (a nawet ekonomii) oraz legitymujący się „bogatymi” doświadczeniami we wdrażaniu programów restrukturyzacyjnych. Wydaje się to uzasadnione. Po co zmieniać, gdy szpital nie tkwi w kulturze „nędzy”, bo ma pieniądze na swoją działalność; naruszać istniejący status quo kadry kierowniczej i obniżać poczucie bezpieczeństwa socjalnego pracowników; wreszcie – ryzykować, że komercjalizacja – rozumiana jako przekształcenie szpitala w spółkę użyteczności publicznej – może stanowić punkt wyjścia do jego późniejszej prywatyzacji z udziałem np. wierzycieli handlowych. Ponadto, gdy się posiadło wiedzę z zakresu zarządzania, wiadomo, że każda zmiana rodzi opór, a jej efekt ekonomiczny w warunkach monopsonu może być wątpliwy.
Zdecydowanie inaczej kwestię zmian postrzegali dyrektorzy szpitali zadłużonych, borykających się z trudnościami dnia codziennego, tj. brakiem płynności finansowej, aktywnością komorników, trudnościami zaopatrzeniowymi, wreszcie – obcowaniem z załogą, która z dnia na dzień jest coraz bardziej niezadowolona nie tylko z poziomu swoich wynagrodzeń, ale także z zaburzeń w rytmiczności ich wypłacania. W tej grupie menedżerów ogólna akceptacja kierunku zapowiadanych zmian jest również zrozumiała. Gdy stoi się „pod ścianą”, restrukturyzacja i komercjalizacja może przynieść wyłącznie korzyści. Przecież menedżerowie i pracownicy nie mają wiele do stracenia. Czas życia zadłużonego szpitala dobiega bowiem końca i naprawdę, aby to wiedzieć, nie trzeba być jasnowidzem.
Wnikliwy Czytelnik może zapytać, gdzie jest odpowiedź na postawione w tytule pytanie. Dlaczego „wystarczy” już nie wystarczy? Podczas drugiego szkolenia, zdominowanego przez sceptyków, wielokrotnie słyszałem, co więcej – dawano mi to odczuć (w szkoleniach uczestniczyłem jako jeden z wykładowców), że kolejny pomysł na restrukturyzację jest zły, albowiem od wielu lat w ochronie zdrowia nic się nie zmienia i już się nie zmieni, a co było do zrobienia „na dole”, czyli w szpitalach, to już zrobiono i wystarczy. Otóż, jestem pewien, że jest to twierdzenie fałszywe. Słuszności swojego poglądu postaram się dowieść, wspierając się myślą i autorytetem profesora Londyńskiej Szkoły Biznesu Charlesa Handy’ego. W swej książce „Wiek paradoksu. W poszukiwaniu sensu przyszłości” zawarł on treści wielce przydatne dla uzasadnienia, że restrukturyzacja i późniejsza komercjalizacja placówek publicznej służby zdrowia stworzy menedżerom więcej przestrzeni do efektywnego działania. Dotyczy to w równym stopniu tych menedżerów, którzy dzisiaj pomimo skrajnie trudnych warunków funkcjonowania służby zdrowia utrzymują swoje szpitale na powierzchni i twierdzą, że dadzą sobie radę bez ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, jak i tych, których placówki toną w długach i oczekują na rychłą pomoc.
Zdaniem Charlesa Handy’ego w rzeczywistości nie zawsze „wyczekuje się” więcej przestrzeni. Dlatego że oznacza to więcej możliwości wyboru, ale również, paradoksalnie, więcej możliwości pomyłki lub, inaczej, dopuszczenia się dwóch typów błędów. Błąd 1. typu polega na zrobieniu źle, a błąd 2. typu polega na niezrobieniu dobrze lub nie tak dobrze, jakby mogło być. Istnieje tu wyraźna różnica. Błąd 2. typu oznacza, że nie zostały wykorzystane czy rozwinięte wszelkie możliwości sytuacji: „wystarczy” nie wystarczy. W dotychczasowym, ściśle zaplanowanym systemie wystarczyło wystrzegać się błędów 1. typu. Dopóki ktoś się ich wystrzegał, mógł mówić o sobie, że jest człowiekiem sukcesu.
Dopełnieniem odpowiedzi na postawione w tytule pytanie jest cytat z modlitewnika Kościoła anglikańskiego. …Pozostawiliśmy niezrobione to, co powinniśmy byli zrobić (typ 2.), i zrobiliśmy to, czego zrobić nie powinniśmy (typ 1.). Słowem, dawniej byliśmy odpowiedzialni tylko za błędy 1. typu. Dziś mamy nową odpowiedzialność – za rzeczy, które mogliśmy zrobić, a tego nie uczyniliśmy. Te dwie formy odpowiedzialności są nowym faktem naszego życia. W sektorze ochrony zdrowia nadszedł dzień, w którym organizacje zamierzające przetrwać muszą uznać, że nie wystarczy nie popełniać błędów (typ 1.), że równie ważne jest, by pracę wykonać tak dobrze, jak powinna być wykonana; by być lepszym, niż się tego oczekuje.
Dodatkowo twierdzę, że w przypadku służby zdrowia, jako służby publicznej, bardziej adekwatna jest obecnie odpowiedzialność za błędy 2. typu. Dlatego też cenię tych wszystkich uczestników szkolenia, którzy pomimo licznych wątpliwości i świadomości zagrożeń gotowi są wziąć na siebie ciężar odpowiedzialności za powodzenie restrukturyzacji i komercjalizacji dającej de facto i de iure więcej przestrzeni do działania. Postawy pasywne, gloryfikujące słowo „wystarczy” nie powinny być społecznie akceptowane.

Andrzej Ludwicki

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza