12 maja 2004

Za jaką cenę?

Rozmowa z prof. dr. hab. Wojciechem ROWIŃSKIM,
krajowym konsultantem ds. transplantologii klinicznej

Dlaczego przeszczepianie narządów – na całym świecie uznana metoda leczenia, a w wielu wypadkach jedyna szansa na uratowanie życia – wciąż napotyka w naszym kraju bariery, które bardzo ograniczają jej rozwój?

– To w dużej mierze efekt naszych niewielkich możliwości finansowych, i na tym się skupmy, bo nie chcę akurat na łamach „Pulsu” przypominać o ciągłej potrzebie podnoszenia świadomości społecznej. Z tym u nas wciąż nie jest najlepiej, a przecież nie można stosować żadnej metody leczenia bez przyzwolenia społeczeństwa, bez współpracy całego środowiska lekarskiego, a skoro mówimy o dziedzinie tak silnie związanej z aspektami moralnymi, muszę również podkreślić potrzebę wsparcia Kościoła.

A na jakie wsparcie liczy pan ze strony władz resortu zdrowia?

– Oczywiście finansowe. Niestety coraz częściej na rozmaitych spotkaniach słyszę, że owszem, jest to – jak sam pan powiedział – uznana na całym świecie metoda leczenia, ale nam ledwo wystarcza pieniędzy na operacje pęcherzyków żółciowych i resekcje żołądków, więc biorąc pod uwagę priorytety, transplantacje powinny spaść do drugiej ligi. Myślę jednak, że nie jest to sprawa wyłącznie resortu zdrowia. Potrzebę zwiększenia finansowania tej metody leczenia powinien zrozumieć zarówno parlament, jak i minister finansów.

Irytują pana takie porównania?

– Tak, bo ja dobrze wiem, że pieniędzy w ochronie zdrowia brakuje, choć przychylam się do opinii premiera Jerzego Hausnera, iż pewna ich część bywa marnowana. Na początku lat 90. wiceministrem zdrowia był Kazimierz Kapera, któremu do dziś wszyscy wypominają kontrowersyjną wypowiedź o homoseksualistach (nazwał ich zboczeńcami – przyp. PW). A ja pamiętam go z wywiadu telewizyjnego, w którym dowodził, że skoro przeznaczamy na ratowanie zdrowia obywateli tak mało pieniędzy, to nie stać nas na zajmowanie się drogimi technologiami. I w tym miejscu wymienił właśnie przeszczepianie narządów! Napisałem wtedy list otwarty, którego nikt jednak nie opublikował, że zgadzam się z panem Kaperą co do uzasadnionej potrzeby oszczędzania na wybranych procedurach medycznych, ale powinniśmy w takim razie być konsekwentni i przestać leczyć chorych psychicznie, dzieci z wadami serca, ofiary schorzeń nowotworowych, ponieważ wyniki leczenia takich chorób są gorsze od wyników przeszczepiania narządów.

To było ponad 10 lat temu, czyżby od tamtej pory podejście polityków się nie zmieniło?

– W związku z zakończeniem prac nad dalszą strategią reformy ochrony zdrowia powtórzono postulat wiceministra Kapery w nowocześniejszej wersji. Jeden z ekspertów zasugerował, by transplantacje umieścić w koszyku rekomendowanych procedur, których finansowanie nie będzie zagwarantowane przez państwo. Pacjenci mieliby do nich dopłacać, co w przypadku nerki jestem w stanie sobie wyobrazić, biorąc pod uwagę stan zamożności niektórych chorych, ale zapewniam pana, że kosztów transplantacji wątroby lub serca nikt nie pokryje z prywatnej kieszeni.
Jest pan przeciwko dodatkowym ubezpieczeniom?

– Absolutnie nie! Nie da się finansować całej opieki medycznej z jednego koszyka. Ale powinien powstać taki system, który zapewni poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego wszystkim, łącznie z bezrobotnymi. Moim zdaniem poprawa warunków leczenia, wybór mniejszej sali na oddziale, może nawet wybór lekarza z większym doświadczeniem powinny się odbywać poprzez system prywatnych ubezpieczeń dodatkowych. Podstawowe procedury powinny być jednak zagwarantowane z ubezpieczeń powszechnych i nie należy ich zawężać tylko do leczenia ostrej choroby brzucha, krwotoku lub następstw urazu.

Przeszczepianie narządów w przekonaniu decydentów to technologia kosztowna, tymczasem pańskim zdaniem przynosi ona oszczędności. Proszę to uzasadnić.

– W ubiegłym roku dializowano w Polsce 12 tys. osób i każda z nich miała wykonane średnio 152 dializy. Należy się z tego cieszyć, że skończyły się kolejki do sztucznych nerek i niepotrzebne są komisje kwalifikacyjne, które musiały decydować, kogo do nich dopuścić, a kogo skazać na śmierć. To wspaniale, że ludzie z niewydolnością nerek mogą dzięki dializom żyć. Tylko że koszt tego jest ogromny, bo jeśli za jedną dializę Narodowy Fundusz Zdrowia płaci 360-405 zł, to mnożąc te kwoty przez podane wcześniej liczby, otrzymujemy okrągłą sumę 720 mln zł rocznie. Tymczasem wykonanie 1250 przeszczepów narządów (1000 nerek, 150 wątrób, 100 serc) i utrzymanie przy życiu 6 tys. ludzi kosztowało budżet państwa 150 mln zł. I jeszcze jedno porównanie ze światowego piśmiennictwa: z powodu różnych powikłań, m.in. chorób układu krążenia, umiera 15 proc. dializowanych pacjentów, natomiast 90 proc. ludzi z przeszczepioną nerką żyje co najmniej 5 lat, a z innym narządem – 82 proc.; rokowanie jest lepsze niż w chorobach nowotworowych. A zatem nie wolno straszyć ludzi przeszczepami i tumanić opinii publicznej, że dziedzina ta pożera lwią część funduszy w lecznictwie, które mogłyby zostać przekazane na leczenie innych chorych.

Czyżby występował pan przeciwko stacjom dializ i dążył do odebrania im pacjentów?

– W żadnym wypadku nie występuję przeciwko zmniejszeniu liczby dializowanych chorych i nie chciałbym być tak zrozumiany! Dzielę się tylko swoimi wątpliwościami: dlaczego są w kraju stacje dializ, które spośród stu leczonych chorych zgłosiły do centralnej listy biorców zaledwie 2 proc. swoich pacjentów? Uważam, że wciąż mamy zbyt małą zgłaszalność do przeszczepów, bo w wielu placówkach opłaca się po prostu dializować ludzi, otrzymywać za to pieniądze z kontraktów – zamiast kierować ich na transplantacje. Mamy więc oto taką sytuację, że jednym strumieniem płyną spore pieniądze z Narodowego Funduszu Zdrowia na dializy, a jednocześnie budżetu państwa nie stać na finansowanie – przecież również z kieszeni podatników – transplantacji, choć jakość życia jest po nich nieporównywalnie większa. A niedługo zabraknie pieniędzy na przeszczepianie wątroby, bo po prostu minister zdrowia nie ma ich w budżecie.
Tylko że bez transplantacji zginie wielu chorych i nie ma co marzyć o postępie w innych dziedzinach medycyny?

– Z całą pewnością. Przeszczepianie narządów to droga technologia, ale jest dziedziną nauki, bez której nie nastąpiłby rozwój podstawowej opieki zdrowotnej (oczywiście nie z dnia na dzień, tylko po pewnym czasie), immunologii, terapii zakażeń oportunistycznych. Pierwsza w Polsce pacjentka z przeszczepioną nerką, 18-letnia uczennica szkoły pielęgniarskiej, u której zabieg ten wykonaliśmy 38 lat temu, żyła tylko 8 miesięcy. Dlaczego? Bo bez odpowiednich leków nie potrafiliśmy sobie poradzić z naturalnym mechanizmem odrzucania przeszczepów. Immunologia podstawowa rozwinęła się z czasem właśnie dzięki immunologii transplantacyjnej i nasi obecni pacjenci żyją z przeszczepioną nerką dwadzieścia lat i dłużej. Poznanie mechanizmów zgodności tkankowej, koniecznej przy właściwym dopasowaniu dawcy do biorcy, pozwoliło z kolei na opracowanie metod określania predyspozycji do niektórych chorób uwarunkowanych genetycznie.

Czy biologia molekularna też zawdzięcza swój rozwój przeszczepom?

– Moim zdaniem rozwijałaby się własnym torem, zgodnym z naturalnym postępem w medycynie. Ale coraz bardziej wyrafinowane techniki biologii molekularnej pozwalają snuć niewyobrażalne wprost plany związane z przyszłością transplantacji – mam na myśli przeszczepy tkanek odzwierzęcych, komórek macierzystych itp. Gdy chirurg i fizjolog Alexis Carrel pierwszy opracował, na początku ubiegłego stulecia, metodę krążenia pozaustrojowego oraz przedstawił wizję leczenia tętniaków serca, nikt mu nie radził, by porzucił te fantasmagorie i poprzestał na amputacjach nóg, co było wtedy szczytem osiągnięć chirurgii. Jego prototypy przełożyły się jednak po latach na codzienną praktykę, bo postępu w medycynie nie da się zatrzymać.

Czy musimy sięgać aż po przykład Carrela?

– 40 lat temu, gdy prof. Jan Nielubowicz opowiadał nam o swoich zagranicznych doświadczeniach, różnicę w technologii między polską i amerykańską medycyną oceniał na 15 lat. Dziś tej różnicy właściwie nie widać, bo po dwóch stronach Atlantyku mamy niemal identycznie wyposażone sale operacyjne i oddziały intensywnej terapii. Zniwelowanie tej kilkunastoletniej przepaści oczywiście pociągnęło za sobą spore koszty, ale czy się nie opłaciły? Bez tego nie moglibyśmy wykonywać dziś operacji w krążeniu pozaustrojowym, nie ratowalibyśmy dzieci z wadami serca, nie przeszczepialibyśmy nerek, wątrób, szpiku, serca, trzustki ani płuc. Jeśli wszyscy uwierzymy, że transplantacje są powszechną – nie zaś elitarną – bezpieczną metodą leczenia krytycznej niewydolności wymienionych narządów, to szybciej tę metodę zaakceptujemy.

Do kogo pan adresuje swój apel?

– Transplantacje nie są oczywiście metodą leczenia podobną do terapii kataru, ale zbliżoną do operacji złamanej szyjki kości udowej. W jednym i drugim przypadku ratujemy chorego przed śmiercią. Jeśli społeczeństwo będzie miało tego świadomość, decydenci powinni już tylko racjonalnie dzielić pieniądze.

Rozmawiał Paweł WALEWSKI, publicysta „Polityki”

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza