18 marca 2005

Co może samorząd?

Z Ewą ŁAGOŃSKĄ, dyrektorem Departamentu Zdrowia
i Polityki Społecznej w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Mazowieckiego, rozmawia Małgorzata Skarbek

W ostatnich dniach coraz częściej pojawiają się informacje o zajmowaniu kont szpitalnych przez komorników. Jaka jest sytuacja placówek, których organem założycielskim jest Urząd Marszałkowski?

Zobowiązania wymagalne wszystkich placówek stanowią 62,5 proc. zobowiązań ogółem i 21,8 proc. przychodów w 2004 r. Ujemny wynik finansowy jest m.in. efektem nieopłaconych przez NFZ „nadwykonań”. W 2004 r. stanowiły one 34,6 proc. wyniku finansowego brutto zakładów. W latach 1999 – 2003 kasy chorych, a potem NFZ nie zapłaciły tym placówkom 78094 tys. zł za nadwykonania (ok. 10 proc. kontraktu na 2004 r.).
Niekorzystny wpływ na stan finansowy zakładów w latach 2000-2004 miała także realizacja ustawy o negocjacyjnym systemie wynagrodzeń, zwanej „ustawą 203”. Koszty, jakie nasze zakłady poniosły z tego tytułu, wynoszą 205491 tys. zł, zobowiązania – 64851,2 tys. zł. We wszystkich zadłużonych szpitalach zdarzają się pojedyncze zajęcia komornicze.

Urząd Marszałkowski jest organem założycielskim dla kilkudziesięciu zakładów ochrony zdrowia w województwie. Ich wielkość, charakter i zakres działalności są bardzo zróżnicowane. W jakim stopniu samorząd może decydować o ich losach?

Odpowiedź nie jest prosta. Zilustrujmy to przykładem szpitali.
Do obowiązków samorządu należą: zmiany przekształceniowe w strukturze szpitala, powołanie rady społecznej i dyrektora, inwestowanie w sprzęt i modernizację (ale już nie remonty), dotacje na zadania promocyjne, nadzór nad finansami, organizacją i udzielaniem świadczeń, rozpatrywanie skarg.
Ale w najważniejszej obecnie kwestii, zadłużenia, samorząd niewiele może zrobić. Wprawdzie kontroluje finanse szpitala (robią to niezależnie dwie podległe Urzędowi Marszałkowskiemu komórki), ale nie może przeciwdziałać wszystkim przyczynom powstawania zadłużenia. Jeżeli wypływają one ze złej organizacji, zarządzania, to może zmienić dyrektora. Jednak najważniejszy powód zadłużenia leży zwykle gdzie indziej, jest efektem niedoszacowanych kontraktów, zarówno procedur, jak i limitów,
a także częstej zmiany polityki płatnika. W tych przypadkach samorząd nic nie może zrobić. Nie może ani uczestniczyć w negocjacjach z NFZ, ani dofinansować szpitala w zakresie wykonywania zadań statutowych. Może tylko popierać stanowisko swoich placówek, wysyłając pisma do NFZ.

Czy dają one jakiś skutek?

Znów posłużmy się przykładem. W szpitalach warszawskich zadłużenie najczęściej jest spowodowane zbyt niskimi kontraktami. Samorząd stoi na stanowisku, że rola metropolitalna Warszawy uzasadnia podział środków finansowych – nie według rzeczywistej liczby mieszkańców, ale – uwzględniający pozycję miasta, rangę usytuowanych tu placówek ochrony zdrowia (szpitale akademickie, instytuty), zagrożenia wynikające z charakteru wielkiej aglomeracji (lotnisko, metro, wysokie budownictwo, wzmożony ruch).
W ubiegłym roku prowadziliśmy
w tej sprawie szczególnie gorące rozmowy
z NFZ, włączyli się w nie nawet posłowie Ziemi Mazowieckiej. Rezultaty nie były na miarę naszych oczekiwań. Dlatego „Rekomendacje Samorządu Województwa Mazowieckiego na 2005 r.” zawierają wniosek dotyczący tej sprawy: „zapewnienie kontraktowania świadczeń medycznych na poziomie faktycznych kosztów ich wykonania”.
Na 40 zakładów podległych samorządowi wojewódzkiemu, w których prowadzony jest monitoring finansowy, w 10 sytuacja jest dobra, w 10 – bardzo trudna, pozostałe nie tracą płynności finansowej. Na tle całego kraju także wypadamy średnio. W ub.r. mazowieckie placówki miały 10 – 12 proc. całego zadłużenia kraju. Na koniec 3. kwartału zadłużenie wynosiło ok. 200 mln zł, w tym skutki „ustawy 203”
– 160 mln.

Wśród tych placówek najwięcej jest szpitali – 26?

Tak, i są to zakłady różnej wielkości. Zaliczamy do nich nawet 2 placówki de facto niebędące szpitalami, ale mające oddziały szpitalne. Trudno o wspólną charakterystykę. Są wśród nich szpitale mniejsze, np. Chirurgii Urazowej przy Barskiej, niedoinwestowany, lecz niezbędny w stołecznej sieci, czy też dawny kolejowy przy Brzeskiej w Warszawie. Ten jest stary i zadłużony, ale ma doskonałą kadrę i również jest niezbędny, zwłaszcza w sytuacjach, gdy występuje nadmiar hospitalizacji. Mamy szpitale jednoprofilowe, np. Dermatologiczny św. Łazarza na Lesznie. Do niedawna był w dobrej kondycji finansowej. Zmiana polityki NFZ sprawiła, że teraz wypada gorzej. Mamy szpitale pediatryczne, np. szpital przy Niekłańskiej, w dobrej sytuacji finansowej, chociaż wymagający nowych inwestycji i modernizacji, czy też zespół szpitali w Dziekanowie Leśnym, w trudniejszej kondycji finansowej. Natomiast poprawiła się sytuacja szpitali psychiatrycznych, a mamy ich 6 na terenie
Mazowsza.
Jedną z naszych największych placówek w Warszawie jest Wojewódzki Szpital Bródnowski. To prawdziwy moloch, na jego terenie pracuje kilkanaście klinik Akademii Medycznej, CMKP oraz Instytutu Żywienia i Żywności. Ich obecność nie ułatwia zarządzania placówką, ale podnosi jej rangę. Przekazanie szpitala innemu organowi założycielskiemu (Akademii Medycznej) jest niemożliwe ze względów prawnych (podobną procedurę próbowano przeprowadzić na Śląsku,
ale skończyła się fiaskiem).
Do nas należą także: cieszące się znakomitą opinią pacjentów i dobrze zarządzane Centrum Leczniczo-Rehabilitacyjne Medycyny Pracy „Attis”, w którym są również oddziały szpitalne, i kilka dobrze pracujących szpitali w dawnych miastach wojewódzkich: w Siedlcach, Płocku, Ostrołęce, Ciechanowie
i Radomiu.
Według wstępnych danych za 2004 r., 13 naszych zakładów osiągnęło dodatni wynik finansowy (w tym Zakłady Naprawcze Sprzętu
Medycznego).

A co stanie się z dawnym Szpitalem Dziecięcej Chirurgii Urazowej „Omega”, obecnie zamkniętym?

Sejmik Województwa Mazowieckiego w styczniu ub.r. podjął uchwałę o jego likwidacji (uchwała nr 9 z 26 stycznia 2004 r.). Proces likwidacji został zamknięty już w lipcu 2004 r., a zabudowania przy Al. Jerozolimskich 57 przekazano do administrowania Mazowieckiemu Zarządowi Nieruchomości.

Samorząd wojewódzki ma uprawnienia właścicielskie także w stosunku do innych placówek, nie tylko szpitali.

Jest ich kilkanaście, przede wszystkim przychodnie specjalistyczne w stolicy, z których najważniejsze ze względów społecznych to: „Lecznica Centrum” SPZOZ przy Nowogrodzkiej w Warszawie, Wojewódzki Publiczny Zakład Onkologicznej Opieki Zdrowotnej przy Andersa
i Wojewódzka Przychodnia Chorób Płuc i Gruźlicy przy Pasteura. Publiczne przychodnie specjalistyczne nie znajdują się w łatwej sytuacji.
W wielkich miastach jest dużo placówek niepublicznych, cieszą się
na ogół dobrą opinią i NFZ chętnie podpisuje z nimi kontrakty.
W naszej gestii są małe przychodnie, zatrudniające niewielu pracowników i oferujące niewielki zakres świadczeń, ale też większe, np. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w Płocku czy Wojewódzkie Centrum Stomatologii przy Nowym Zjeździe
w Warszawie. Należą do nas niektóre stacje pogotowia ratunkowego (w Warszawie, Płocku, Siedlcach i Ostrołęce). Stacja pogotowia w Ciechanowie – w odróżnieniu od wymienionych – wchodzi w strukturę organizacyjną tamtejszego szpitala. W Radomiu zaś są dwie jednostki związane z pogotowiem ratunkowym: sama stacja należy do urzędu miasta, kolumna transportu sanitarnego – do województwa. Przepisy prawne nie pozwalają na scalenie ich w jeden organizm. Tego bałaganu organizacyjnego nie możemy usunąć.
Mamy wreszcie Zakład Ortopedyczny w Konstancinie oraz Zakłady Naprawcze Sprzętu Medycznego, na których ofertę nie ma już zapotrzebowania. Są to jednak małe placówki, skala
ich problemów jest niewspółmierna
do problemów szpitali.

Do zadań samorządu wojewódzkiego należy także kształtowanie polityki zdrowotnej. Jak je realizuje?

Narzędziem do kreowania polityki zdrowotnej były, zgodnie z wcześniejszymi ustawami (np. ustawą o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia z 23 stycznia 2003 r.), wojewódzkie plany zdrowotne. Ale w znowelizowanej ustawie o finansowaniu świadczeń ze środków publicznych (z 27 sierpnia 2004 r.) nie ma zapisu o wojewódzkim planie zabezpieczenia opieki zdrowotnej. Zatem jeden z możliwych sposobów wpływania na politykę zdrowotną odpadł.
O planie rozwoju placówek ochrony zdrowia mówi się tylko w „Strategii rozwoju województwa”, ale ogólnie – określone są jedynie zadania priorytetowe.
Samorząd wojewódzki powinien inicjować procesy restrukturyzacyjne, ale powiaty bez uzgodnień mogą zmieniać strukturę swoich zakładów, łącznie ze szpitalami, decydować o zakupie sprzętu. I robią to bez konsultacji z Urzędem Marszałkowskim.
Ważną część systemu ochrony zdrowia stanowią kadry. Na Mazowszu nie są zbyt liczne, brakuje zwłaszcza pielęgniarek. System kształcenia jest zbyt wolny jak na nasze potrzeby. Jednak regionalna polityka kształcenia kadr leży poza strefą wpływów marszałka. Do zadań samorządu wojewódzkiego należy tylko organizacja i finansowanie staży podyplomowych lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek i położnych, natomiast nie prowadzimy spraw związanych z kształceniem specjalizacyjnym i w zasadzie nie mamy żadnego wpływu na liczbę rezydentur.
Narzędziem polityki jest też budżet. W drugiej połowie ub.r., gdy zwiększono budżet wojewódzki, Sejmik zwiększył środki finansowe na zadania inwestycyjne w naszych zakładach opieki zdrowotnej. Ponadto zakłady ochrony zdrowia korzystały ze środków PFRON, Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska, Kontraktu Wojewódzkiego i z Funduszy Strukturalnych UE. W 2004 r. na inwestycje te przekazano ponad
22 mln zł. Część środków będzie jeszcze wydatkowana w roku bieżącym, niezależnie od tegorocznych planów inwestycyjnych.
Oprócz tego na inwestycje w lecznictwie odwykowym i detoksykacyjnym przekazywane były środki z tzw. korkowego (za wydawanie zezwoleń na hurtowy handel alkoholem niskoprocentowym i piwem). Lecznictwo to wymaga powiększenia bazy.
Ważnym działem, wymagającym znacznego zwiększenia liczby zakładów i łóżek, są placówki opieki długoterminowej. Obecnie mamy 432 łóżka tego typu (315 w zakładach opiekuńczo-leczniczych, 61 w 2 placówkach pielęgnacyjno-opiekuńczych i 6 łóżek w 3 oddziałach opieki paliatywnej). Należy podkreślić, że prognozy demograficzne przewidują, że w 2025 r. co piąty mieszkaniec Mazowsza będzie w wieku poprodukcyjnym, co znacznie zwiększy zapotrzebowanie na świadczenia opieki długoterminowej. Ü

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza