20 kwietnia 2005

Leczenie tylko w granicach środków

Fundacja Szpitalnictwa nie dostanie zapłaty za niezakontraktowane świadczenia medyczne

Zamknięta pula pieniędzy określona przez ustawodawcę wyznacza poziom bezpieczeństwa zdrowotnego. Żaden podmiot działający w sferze ochrony zdrowia nie może wykraczać poza środki przyznane mu na ten cel – stwierdził Sąd Najwyższy w wyroku z 21 grudnia 2004 r.

Sąd oddalił skierowane do Narodowego Funduszu Zdrowia, jako następcy kas chorych, żądania zapłaty za świadczenia zdrowotne udzielone przez Centrum Zdrowia Dziecka, ale wcześniej niezakontraktowane.

Ze skierowaniami, ale bez zgody
Zapłaty domagała się Fundacja Szpitalnictwa, na którą CZD scedowało swe roszczenia. Chodziło oświadczenia na kwotę 1135 tys. zł wykonane przez CZD w okresie od lipca do grudnia 1999 r. na rzecz chorych należących do Łódzkiej Kasy Chorych.
CZD po zmianie systemu opieki zdrowotnej, jaka nastąpiła 1 stycznia 1999 r., przyjmowało podopiecznych Łódzkiej Kasy, mimo że nie miał z nią podpisanej żadnej umowy. Kasa 22 kwietnia 1999 r. przekazała CZD 452 tys. zł za świadczenia wykonane już na ich rzecz. Finansowanie dalszych świadczeń uzależniła, poza nagłymi wypadkami, od uzyskania jej pisemnej zgody. Mimo to CZD przyjmowało chorych należących do Łódzkiej Kasy na podstawie samych skierowań lekarskich,
a także kontynuowało wcześniej rozpoczęte leczenie pacjentów z jej terenu.

Odmowa zapłaty usankcjonowana
Kasa odmówiła zapłaty za te świadczenia. Sąd I instancji zobowiązał ją do zapłaty, sąd II instancji roszczenia wobec niej uznał za bezpodstawne.
W kasacji Fundacja Szpitalnictwa zarzuciła wyrokowi II instancji m.in. naruszenia art. 86 ust. 1 i 2 konstytucji, a także art. 53 i dalszych ustaw z 1997 r. o świadczeniach zdrowotnych z ubezpieczenia społecznego oraz art. 168g tej ustawy, który umożliwia udzielanie świadczeń pacjentom
z innych rejonów, znajdujących się pod opieką zakładów z terenu innych kas. Zarzut dotyczył też niezastosowania art. 752 kodeksu cywilnego
o prowadzeniu cudzych spraw bez zlecenia. Fundacja twierdziła, że roszczenia o zapłatę za niezakontraktowane świadczenia były w ówczesnym stanie prawnym uzasadnione.
SN kasację oddalił, przyznając tym samym rację werdyktowi sądu II instancji.

Obowiązuje dyscyplina finansowa
Sędzia Tadeusz Żyznowski odniósł się przede wszystkim do zarzutu naruszenia art. 68 ust. 1 i 2 konstytucji, głoszącego, że każdy ma prawo do ochrony zdrowia i obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, warunki zaś i zakres udzielania tych świadczeń określa ustawa. SN zaznaczył, odwołując się do orzecznictwa Trybunału Konstytucyjnego, że przepisy te oparte są na zasadzie solidaryzmu społecznego. Każdy, bez względu na swój wkład do puli, z której finansowane są świadczenia zdrowotne, ma prawo do ochrony zdrowia na równych prawach. Władza publiczna jest organizatorem opieki zdrowotnej. Nic więcej konstytucja nie mówi. Wszystkie inne kwestie związane z opieką zdrowotną powierza ustawodawstwu zwykłemu.
– Trzeba z naciskiem podkreślić – mówi sędzia Żyznowski – że poziom bezpieczeństwa zdrowotnego wyznacza zamknięta pula środków finansowych określona przez ustawodawcę wysokością składki zdrowotnej. Ta świadomość musi dotrzeć do społeczeństwa i do stron uczestniczących w takich sporach. Świadczenia zdrowotne wskazane
w konstytucji mogą być realizowane tylko w ramach tych środków. Dlatego żaden podmiot działający w zakresie ochrony zdrowia nie może wykraczać poza pulę przyznanych mu środków. Jest to sektor finansów publicznych, w którym obowiązują określone zasady: dyscyplina finansowa i odpowiedzialność za jej naruszenie przewidziana w przepisach z tego zakresu. Przyznanie w tej sprawie racji wnoszącym kasację oznaczałoby, że sama istota planowania w zakresie opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, czyli kontraktowanie świadczeń, pozbawione byłoby merytorycznego sensu. Podstawą udzielania świadczeń zdrowotnych jest wyłącznie cywilnoprawna umowa o ich udzielanie, określona w ustawie o świadczeniach zdrowotnych.
Inne stanowisko – zdaniem SN – spowodowałoby, że system opieki zdrowotnej nigdy by się nie zracjonalizował, co czyniłoby go nieczytelnym, nieprzejrzystym (sygn. I CK 320/04).

Na marginesie
Sąd Najwyższy wielokrotnie już zajmował się zgłaszanymi przez ZOZ wobec kas chorych roszczeniami o zapłatę za zabiegi i inne świadczenia zdrowotne przekraczające limity ustalone w umowach (tzw. nadwykonania). Stanowisko SN jest jasne: umowy między szpitalami a kasami chorych określające ściśle, jakie rodzaje świadczeń zdrowotnych i w jakiej liczbie kasa kontraktuje, są wiążące. Wyrok z 21 grudnia 2004 r. tylko potwierdza tę linię orzecznictwa. Środki na świadczenia zdrowotne są ograniczone. Dotyczy to zarówno całego systemu opieki zdrowotnej, jak i poszczególnych jednostek organizacyjnych. Z pustego, jak wiadomo, i Salomon nie naleje. Stanowisko SN ma pełne oparcie w przepisach.
Jednakże te same przepisy dają nieograniczony dostęp do wszystkich świadczeń i na każdym poziomie.
Nie ma postanowień wyznaczających jakiś pułap ich dostępności. Na razie tej oczywistej sprzeczności, dotkliwie odczuwanej przez lekarzy i menedżerów służby zdrowia, zdaje się nie dostrzegać ani ustawodawca, ani orzecznictwo sądowe.
Tak będzie dopóty, dopóki na wokandzie nie pojawią się sprawy o odszkodowania za szkody spowodowane np. zaniechaniem procedur leczniczych, które w porę zastosowane mogłyby przywrócić zdrowie, zapobiec kalectwu czy ograniczyć jego rozmiary. Ü I.L.

Izabela LEWANDOWSKA
Przedruk – za zgodą Redakcji
– z „Rzeczpospolitej”, „Prawo co dnia”,
z dn. 3 stycznia 2005 r.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza