1 września 2005

NFZ – kontrola ordynacji lekarskiej

W lipcu br. prezes NFZ powołał zespół ds. rozpatrywania zażaleń, składanych przez lekarzy, którzy kwestionują wyniki kontroli ordynacji lekarskiej przeprowadzanej przez wojewódzkie oddziały NFZ. Pierwsze zażalenia wpłynęły do NFZ po zakwestionowaniu prawidłowości dokumentacji lekarskiej za rok 2004 w 10 podmiotach mających umowy o świadczenie usług ubezpieczeniowych w województwie warmińsko-mazurskim.

NFZ przeprowadza kontrolę planowo oraz na podstawie dziwnych zachowań refundacji, tzn. jeśli jest np. nagły wzrost refundacji dla danego leku lub w danej aptece. Podstawą prawną kontroli są umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych refundowanych z systemu ubezpieczeń zdrowotnych, umowy na wystawianie recept refundowanych, rozporządzenia MZ i MON o receptach i dokumentacji medycznej, a także ustawa zdrowotna
i ustawa o zawodzie lekarza. W województwie warmińsko-mazurskim skontrolowano 7 podmiotów z umowami na POZ, 2 z umowami na leczenie psychiatryczne i terapii uzależnień, 1 inne leczenie specjalistyczne. Łącznie podmioty te miały umowy z NFZ na ok. 5000000 zł. Kontrole przeprowadzane były przez zespół, w którego składzie zawsze był lekarz (co jest zgodne z sugestiami naszego samorządu, by dokumentacja lekarska nie była udostępniana innym, niż lekarze, kontrolerom). Nie kwestionowano wpisów nieautoryzowanych podpisem i pieczątką, ale np. braki wpisu w ogóle. Stwierdzono kilka nadużyć o charakterze przestępczym, które zgłoszono do prokuratury.

Zakwestionowano recepty refundowane na kwotę 492000 zł. Po pierwszych odwołaniach pozostała kwota 372550 zł. Nie broniliśmy ewidentnych braków w dokumentacji lekarskiej – a zdarzało się, że nie było żadnej dokumentacji pacjenta, któremu wypisano recepty refundowane. Wnioskowaliśmy natomiast, by na razie nie karać lekarzy, którzy nie odnotowali ordynacji leków w zapisie faktycznej wizyty lub nie wpisali zmiany zestawu leków u pacjenta leczonego przewlekle. Uwzględniono także nasze wnioski, by sprawdzić pierwszy zapis o ordynacji leków (choćby sprzed kilku lat) u pacjentów, którym przedłuża się stosowanie tych samych leków. Zespół opiniujący zasugerował tu dodatkową weryfikację na korzyść kontrolowanych, co zostało przyjęte.

Ustalono wstępnie, że poważnymi uchybieniami, skutkującymi koniecznością zwrotu pełnej kwoty refundacji, są: brak jakiejkolwiek dokumentacji medycznej; bezpodstawne, nieudokumentowane używanie uprawnień pacjenta do leków refundowanych (np. „IB”, „IW”, „ZK”) i choroby przewlekłej „P”; brak jakiejkolwiek adnotacji
o przepisanych lekach.
Za lżejsze, skutkujące upomnieniem i nakazaniem stosowania się do przepisów, ale bez konieczności zwrotu kwoty refundacji, uznawane będą (na razie): braki autoryzacji wpisu w dokumentacji (czyli brak podpisu lekarza); braki wpisu o bieżącej ordynacji leków, jeżeli leki te już kiedyś były wpisane (to kolejne przedłużenie ordynacji); oraz brak wpisu wizyty i ordynacji, ale przy istniejącej dokumentacji.

Pamiętajmy: recepta na leki refundowane jest de facto czekiem, niekiedy na bardzo znaczące kwoty, wypłacane z naszych wspólnych, składkowych pieniędzy. Dbajmy zatem o bardzo dokładne prowadzenie dokumentacji (zawsze, a nie tylko wypisując recepty refundowane). Wpisujmy fakt każdej ordynacji leków, a zwłaszcza wszystkie zmiany w ordynacji leków! Każda recepta refundowana (inna zresztą też) musi mieć uzasadnienie w dokumentacji lekarskiej. Jak na razie udało nam się wytłumaczyć przedstawicielom płatnika, czyli Funduszowi, że bywają, zwłaszcza w małych społecznościach lokalnych, przyzwyczajenia i zdarzenia, które nie mogą być na razie traktowane jako patologiczne, ale wspólnie musimy dążyć do ich zmiany.

Przykład z życia: pacjent leczony
z powodu przewlekłej cukrzycy (czyli
z uprawnieniami „P”) przychodzi do jedynej apteki w małej miejscowości
i mówi pani magister, że skończyły mu się leki i paski testowe. Ta wydaje mu bez recepty to, co zawsze, bo za chwilę będzie się widziała z lekarzem prowadzącym. Ten wypisuje receptę, ale biegnąc z poradni do szpitala i – myśląc o toczących się negocjacjach z NFZ i niedopłacaniu nadwykonań – zapomina wpisać fakt kolejnej ordynacji w dokumentacji pacjenta. Błąd? Oczywiście. Czy kontrolerzy z Funduszu mogą to zakwestionować? Nawet muszą. Na razie udało się nam uzyskać lżejsze podejście płatnika do takich przypadków (bo istnieje dokumentacja, bo pacjent ma faktyczne uprawnienia, nie ma tylko bieżącego wpisu), ale wyrozumiałość taka nie będzie trwać wiecznie.
Inny przykład: Do lekarza w oddziale szpitalnym przychodzi pielęgniarka – znają się i pracują razem od lat
– i prosi o wypisanie recepty na leki (refundowane!) dla matki z uprawnieniami „IB” albo „P”. Lekarz wyciąga z kieszeni receptę „refundowaną” (indywidualizowaną numerem) i wypisuje. Nie widział ani nie badał pacjentki. NIE MA ŻADNEJ DOKUMENTACJI. W tym przypadku w razie kontroli nie ma zmiłowania. Musi zwrócić kwotę refundacji. Gdyby zapisał na kartce dane pacjentki, datę i fakt ordynacji leków (przedłużenie leków X, Y, Z…), adnotację o uprawnieniach, wpis „dokumentacja w poradni tu
i tu”, podpisał i odłożył tę kartkę ad acta, a wszystkie te zapisy były zgodne ze stanem faktycznym, to nie miałby kłopotów. Jest dokumentacja medyczna. Można by ewentualnie kwestionować, czy mógł zalecić kontynuację leczenia bez badania pacjentki, lecz jedynie na podstawie wywiadu zebranego od córki, ale to już sprawa mniejszej wagi (i bez skutków finansowych).

Pilnujmy więc wpisywania dokładnego uzasadnienia rozpoznań i dodatkowych uprawnień pacjenta, rodzaju choroby („P”) oraz wpisów o zaleconych lekach. We wspomnianej kontroli stwierdzono nadużywanie uprawnień pacjenta w zakresie „P” (konkretnie chodziło o wypisywanie leków na schizofrenię lekooporną bez wpisania tego rozpoznania w dokumentacji).

UWAGA: Przy stwierdzeniu nadużyć na ponad 50000 zł obowiązuje zawiadomienie prokuratury, więc NFZ to uczynił. W 2 przypadkach zamieniono dokumentację w okresie od kontroli do zażalenia, co jest nie tylko czynem niegodnym lekarza, ale ewidentnym przestępstwem. W takich przypadkach samorząd lekarski nie będzie podejmował działań obronnych; wręcz przeciwnie – zgłosi to do rzeczników odpowiedzialności zawodowej. Ü

Konrad PSZCZOŁOWSKI
Autor (ORL w Warszawie) z ramienia NRL jest członkiem zespołu
rozpatrującego i opiniującego zażalenia

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza