27 listopada 2005

O receptach (i nie tylko)

Przeczytawszy „Puls” nr 9/2005 z września br., sugeruję wyjaśnienie pewnych spraw, dotyczących m.in. wypisywania leków refundowanych.
Czy np. lekarz emeryt wypisujący leki dla siebie i rodziny musi zakładać dokumentację leczniczą dla siebie i rodziny? Dotychczas wypisywałem tylko receptę.
Przy wypisywaniu leków dla chorych wymagających długotrwałego ich stosowania zaznaczano na recepcie: „choroba przewlekła”. Jej symbolem winna być litera „P”. Przy wypisywaniu takich leków przy niektórych z nich należało podać rozpoznanie choroby. Stale zmieniające się zasady refundowania poszczególnych leków mogą być przyczyną wielu pomyłek. Z kolei podanie rozpoznania choroby może być uznane za naruszenie tajemnicy lekarskiej. Moim zdaniem, zasadność i zastosowanie stopnia refundacji winny pozostać w gestii farmaceuty w aptece. Znając zasady naszej „sprawiedliwości” – w której wsadza się do więzienia chłopaka za jazdę bez biletu lub staruszkę za to, że nie była w stanie oddać kilkusetzłotowego długu, a wielomiliardowi malwersanci pozostają bezkarni – należy się spodziewać surowych sankcji za nieprawidłowo wpisaną literkę „P” lub braki w dokumentacji.
Kolejna sprawa. Czy nie lepiej by było, gdyby pacjent płacił, a ZUS (lub inna instytucja) refundował? Zlikwidować wszystkie kontrakty, skoro pod koniec roku nie można uzyskać refundacji na leczenie – bo kontrakt został wyczerpany. Oddać szpitale i przychodnie w leasing. Przy sprawnej refundacji można by ominąć płacenie przez pacjenta. Zakład leczniczy otrzymywałby refundację bezpośrednio od firmy ubezpieczającej.
Ustalenie tzw. koszyka świadczeń podstawowych uważam za niemożliwe. Byłby to w praktyce wykaz zabiegów i leków niepodlegających refundacji. Na to żaden rząd i partia „nie pójdą”. Jeżeli już uznamy za niemożliwe leczenie bezpłatne w pełni (to płatne „z urzędu”,
z naszych podatków), to należałoby wprowadzić częściową refundację. Tak jak np. dawniej za leki. Nieubezpieczeni (czy są teraz tacy?) – odpłatność 100%, ubezpieczeni 30%, renciści 10%.
Nic się też nie mówi, ile kosztuje obsługa ZUS-u i Narodowego Funduszu Zdrowia. Należy porównać koszty obsługi ZUS-u przed 1980 r.
z łącznymi kosztami obsługi ZUS-u i NFZ obecnie. Gdzie kucharek 6, tam nie ma co jeść. Do tego należałoby dodać koszty „usprawnienia
i komputeryzacji”. W sprawnych gospodarkach komputeryzacja przynosi zyski w postaci zmniejszenia kosztów administracyjnych. Obawiam się, że
u nas efekt jest odwrotny.
Moim zdaniem, należałoby znieść monopol ZUS-u i NFZ. Trzeba wprowadzić inne firmy ubezpieczające – niech konkurują między sobą.

Tadeusz DĄBROWSKI
specjalista II0 chorób wewnętrznych

Sulejówek, 14 września 2005 roku

Redakcja zwróciła się do kol. Konrada PSZCZOŁOWSKIEGO – który swoją wiedzą nt. zasad wypisywania recept dzielił się już kilkakrotnie na łamach „Pulsu” – o komentarz dotyczący problemów zasygnalizowanych w przytoczonym liście.

l Fakt wypisania leków, także pro auctore i pro familia, zwłaszcza refundowanych, powinien mieć oparcie w dokumentacji medycznej. Nie trzeba dokumentować wizyty „u siebie samego” – ale jeśli lekarz wypisuje sobie leki na chorobę przewlekłą, powinien mieć jakąś dokumentację „wyjściową”, z pierwotnym rozpoznaniem. Oczywiście, może „prowadzić się” sam przez lata, np. badając sobie poziom cukru albo robiąc sobie spirometrię (musi przy tym zapisywać wyniki tych badań). Bezpieczniej jednak mieć rozpoznanie ustalone przez kogoś innego, co pozwoli uniknąć zbędnych, denerwujących i męczących dyskusji w razie kontroli z NFZ. Przy receptach dla rodziny radzę odnotować fakt wystawienia recepty – zapisać, jakie leki, na co i datę (np.: data, żona, nadc. tętnicze, wartość RR, Rp. nazwa leków).
l Obecnie nie ma wymogu podawania na recepcie rozpoznania choroby. Przy określonych chorobach przewlekłych wpisuje się literkę „P”. Uwaga: przy niektórych chorobach rozpoznanie to musi być bardzo precyzyjnie ustalone i udokumentowane. Ostatnio kwestionowano recepty „P” (na bardzo drogie leki), przepisane choremu ze schizofrenią na początku leczenia (a refundacja przysługuje w schizofrenii lekoopornej) oraz w moczówce idiopatycznej (refundacją „P” objęta jest przysadkowa).
l Propozycje zmian systemowych w opiece zdrowotnej to już sprawa polityków. Jakeśmy wybrali, tak się będziemy leczyć – choć uważam, że wejście Polski do UE oraz związane z tym przemiany wymuszą powstanie logicznych rozwiązań organizacyjnych i lepsze płace w służbie zdrowia.
l Przecież właśnie teraz jest tak, że pacjent płaci (składkę zdrowotną), a płatnik (NFZ) refunduje. Poprawy wymaga system refundacji (także leków), kwestie nadwykonań, musi też nastąpić zmiana zasad kontraktowania – przy kontraktach miesięcznych czy nawet rocznych żadna szanująca się firma nie jest w stanie zbudować jakiegokolwiek biznesplanu. Przychodnie i szpitale prywatyzują się. Nie trzeba zatem żadnych rewolucyjnych zmian, tylko rozsądnego przeorganizowania tak, żeby można było spokojnie prowadzić firmę (dotyczy to zresztą całej gospodarki).
l Nie wiem, ile kosztowała obsługa ZUS w latach 80. Zresztą pieniądze na zdrowie nie szły wówczas przez ZUS. Obsługa kas chorych, a obecnie NFZ-u, kosztuje niecały jeden procent (!) pieniędzy „zdrowotnych”, a np. w mazowieckim NFZ pracuje ok. 550 urzędników (na ok. 5,5 mln ubezpieczonych i ok. 26 tys. lekarzy). W międzywojniu obsługa kasy chorych pochłaniała 12% składek, zaś 1 lekarz „kasowy” kontrolował ordynację 12 lekarzy. W USA obsługa systemu ubezpieczeń zdrowotnych kosztuje ponad 20%; w Niemczech zaś w niektórych kasach przypada
1 urzędnik na dwustu ubezpieczonych. Po dwóch latach funkcjonowania u nas nowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych specjaliści z tych krajów zachodzili w głowę, jak się w Polsce udało zrobić reformę zdrowotną tak szybko i za tak małe pieniądze. W odpowiedzi słyszeli, że gdyby płacili personelowi tyle, co u nas, to też by ogromnie zmniejszyli koszty – ale u nich za nasze pensje nikt by nie pracował.
l Wprowadzenie konkurujących ze sobą firm ubezpieczeniowych musi być dokonane z wielką ostrożnością (w tak jeszcze mało zamożnym kraju, jak Polska). Kwadratura koła polega na tym, że trzeba zapewnić leczenie wszystkim, także biednym, starym i chorym. Trzeba przy tym niezwykle uważać, żeby nie dopuścić do tzw. zjawiska spicia śmietany – czyli przeciągnięcia do jednej firmy zdrowych i bogatych (tzw. warstwa średnia to w Polsce ok. 12%). Wówczas inne firmy plajtują, nie ma pieniędzy na leczenie pozostałych 88% – i kolejna reforma leży.

Konrad Pszczołowski

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza