7 stycznia 2006

Lepiej z naszym zdrowiem

Z Katarzyną TYMOWSKĄ rozmawia Elżbieta Cichocka

„Diagnoza społeczna 2005” to już trzecie wielkie badanie socjologiczne na temat Polaków, ich stanu posiadania, poglądów i wartości. Mnie interesuje dział, który pani opracowała – ochrona zdrowia.
Jak się leczymy w roku 2005?

Intensywnie. W pierwszych trzech miesiącach tego roku kontakt z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej albo specjalisty miało 83 proc. rodzin – leczył się ktoś z gospodarstwa domowego. To dotyczy tylko systemu publicznego. Dodatkowo w 24 proc. rodzin ktoś korzystał z prywatnej placówki służby zdrowia. Z opieki finansowanej
ze środków publicznych korzystało mniej rodzin niż dwa lata temu,
ale dużo więcej niż w 1999 r.,
kiedy powstały kasy chorych.
Ostatnio nieco mniej pacjentów korzysta z opieki w szpitalach, ale nadal najczęstszy kontakt z medycyną mają mieszkańcy Dolnego Śląska – województwa, w którym jest najwięcej zakładów opieki zdrowotnej.

Czy opinie Polaków potwierdzają katastrofę systemu publicznego? Czy ostatnio pogorszył się gwałtownie dostęp do leczenia?

Nadal powszechnie narzekamy, choć wcale nie bardziej niż dwa lata temu. Ciągle niepokojąco duża grupa osób (38 proc.) uważa, że dostęp do leczenia się pogorszył. Ale dwa lata temu sądziło tak 39 proc. Najczęściej jednak pada odpowiedź, że nic się nie zmieniło – ani na lepsze, ani na gorsze. Tak myśli prawie 60 proc. społeczeństwa. Można powiedzieć, że zaufanie do systemu ochrony zdrowia nie wzrosło ani trochę, choć jednocześnie wzrosły nakłady na leczenie.
Ale jest i druga strona medalu.
Niektóre pytania zadawaliśmy nie wprost. Chcieliśmy się dowiedzieć, czy społeczeństwo jest zadowolone
z własnego życia. Wśród 22 czynników, z których ankietowani mogli być zadowoleni lub nie (np. praca, dzieci, dochody, warunki mieszkaniowe), było też pytanie o zadowolenie
z opieki zdrowotnej w miejscu zamieszkania. Okazało się, że 75 proc. jest z niej w różnym stopniu zadowolonych. To znaczy, że nie jest tak źle.
Poczucie bezpieczeństwa w przypadku choroby wzrosło, bo ludzie nauczyli się już, jak korzystać z usług sektora zdrowia. Szok, który nastąpił w 1999 r., kiedy tak wielu czuło się zagubionych, już minął. W tej chwili prawie 80 proc. rodzin zna zasady korzystania ze świadczeń finansowanych przez NFZ. Pięć lat temu, po powstaniu kas chorych, ten odsetek był o 20 proc. niższy. Ludzie uczyli się przez doświadczenie, a także dzięki mediom. Duże znaczenie ma też fakt, że przez kilka ostatnich lat w zasadzie nie zmieniały się zasady korzystania z usług medycznych w publicznym systemie.

Skoro jest tak dobrze, to dlaczego powszechnie narzekamy?

Największy krytycyzm wykazują osoby z wyższym wykształceniem, z dużych miast, najzamożniejsi. Ci, którzy jednocześnie – co wynika z innych odpowiedzi – należą do bardzo intensywnie korzystających z usług medycznych w publicznym systemie. Potwierdza się więc u nas to, co opisują zachodnie podręczniki ekonomiki zdrowia – w miarę wzrostu wykształcenia i zamożności społeczeństwa usługi zdrowotne zaczynają być coraz bardziej postrzegane jako dobro konsumpcyjne.
I popyt na te usługi będzie rósł bez związku z zachorowalnością. Wzrost nakładów na ochronę zdrowia raczej się nie przełoży na wzrost satysfakcji pacjentów.

To znaczy, że nie ma sensu zwiększać nakładów, bo nikogo to nie usatysfakcjonuje? Przy tej katastrofie, jaka dotknęła w ubiegłym roku szpitale? Przy ogromnym długu?

Szpital może mieć długi, ale jednocześnie mieć superaparaturę i bardzo dobrych lekarzy. Medialnie się wali, ale faktycznie się rozwija. Gdyby wszystko się w tym systemie waliło, to firmy produkujące sprzęt nie traktowałyby rynku szpitalnego w Polsce jako rynku wschodzącego, na którym można dobrze zarobić.
Nie neguję, że potrzebny jest wzrost nakładów. Ale jeśli nawet nakłady wzrosną, a koszty nie będą nadzorowane, to nie odczujemy żadnej poprawy.
Musimy przyjąć do wiadomości, że ogromna liczba czynników generuje popyt na usługi zdrowotne i – co za tym idzie – wzrost kosztów tych usług.

Starzejemy się, zaczynamy bardziej chorować i częściej się leczyć?

To nie jedyny i decydujący czynnik. Popyt na opiekę zdrowotną generowany jest też przez infrastrukturę
i mamy na to potwierdzenie w tym badaniu. Osoby, które mają łatwiejszy dostęp do specjalisty czy na badania, bo mieszkają w dużym mieście i mogą przemieszczać się między poszczególnymi przychodniami,
a jednocześnie łatwiej im zdobyć informację – korzystają z opieki medycznej intensywniej niż mieszkańcy wsi.
Koszty rosną też z powodu postępu w medycynie. Wchodzą nowe technologie, nowe leki, pozwalające leczyć coraz więcej chorób. Również sama kadra medyczna ma aspiracje, by leczyć możliwie najbardziej nowoczesnymi metodami. Jeśli szpital ma dobrego dyrektora, to stara się on
o nowoczesny sprzęt. Nowoczesna aparatura przyciąga dobrych lekarzy. Dobrzy lekarze przyciągają pacjentów.
To nieprawda, że leczą się tylko ci, którzy poważnie chorują. Następuje
i będzie się nasilał wzrost oczekiwań społecznych, który jest ściśle powiązany z poziomem wykształcenia.
Do wzrostu popytu na usługi zdrowotne bardzo przyczynia się też system motywacji ukryty w kontraktach.

Co to znaczy?

W latach 2000-2003 bardzo wzrosła intensywność korzystania z usług zdrowotnych. Kiedy kasy chorych zaczęły płacić „za pacjenta”, pacjentów szpitalnych przybyło skokowo. Nie bez znaczenia był tu fakt, że dzięki możliwości wykonania badania
w szpitalu lekarze podstawowej opieki zdrowotnej i specjaliści mogli ograniczyć swoje własne wydatki. Zaczęto więc korzystać z możliwości przerzucania kosztów na szpitale, w których te badania kosztują najwięcej. Choć ze swego punktu widzenia lekarze zachowują się racjonalnie, z punktu widzenia finansów publicznych są to koszty utopione.
Od 2003 r. zmalała nieco liczba rodzin, w których ktoś w ostatnim roku leczył się w szpitalu. Po części dlatego, że od NFZ znacznie trudniej jest szpitalowi wyegzekwować opłatę za leczenie chorych przyjętych ponad ustalony limit finansowy, niż od kas chorych. Ponadto, z powodu zadłużenia szpitale bardziej pilnują zasadności przyjęcia niektórych chorych na leczenie.
Wzrost nadzoru nad kosztami
w szwedzkich szpitalach spowodował niesamowity wzrost popytu na inny rodzaj usług. Coraz więcej funkcji lekarzy szpitalnych przejmuje lekarz ogólny i coraz więcej funkcji tego ostatniego przejmuje wysoko kwalifikowana pielęgniarka. W Szwecji rozważają, czy nie pójść jeszcze dalej
– czy czasem nie trzeba łączyć opieki podstawowej z opieką socjalną.
Zwiększyły się bowiem problemy zdrowotne wśród ludzi starych, i to nie tylko z powodu chorób przewlekłych. Bezsenność, lęk, niepokój, urojenia – osobami z tymi problemami nie zajmuje się w Szwecji szpital. Do tego służy opieka podstawowa. Sądzę, że u nas zaczniemy myśleć poważniej o rozwoju innych form opieki zdrowotnej dopiero wtedy, kiedy sytuacja finansowa polskich szpitali jeszcze się pogorszy… W pewnych przypadkach może się okazać, że zorganizowanie choremu opieki
w domu jest równie skuteczne, ale tańsze. Jednak musi być do tego motywacja finansowa. Dzisiaj szpital pełni wiele funkcji socjalnych.

Już trzeci raz „Diagnoza społeczna” zaskakuje, bo pokazuje, że powszechne odczucie jakoś nie znajduje potwierdzenia w wynikach badań społeczeństwa. Mnie zaskoczyły np. ustalenia, dotyczące tzw. kopertówek dla lekarzy i innych pracowników. Wcale nie jest ich tak dużo, jak się powszechnie mówi.

Pytaliśmy po raz kolejny o tzw. dowody wdzięczności, czyli różnego rodzaju opłaty nieformalne, pytaliśmy też odrębnie o kulturowo uwarunkowane prezenty. Nieco więcej osób niż dwa lata temu wręcza prezenty, ale przeciętny koszt prezentu spadł ze 121 zł do 98 zł. Nieco więcej daje również tzw. dowody wdzięczności (nie używaliśmy określenia: łapówka). I tu też przeciętny koszt spadł z 240 do 169 zł. Na sto rodzin korzystających
z opieki zdrowotnej w 6 dawano łapówki, a w 9 prezenty. Dla porównania – w 40 rodzinach płacono oficjalnie za usługi zakupione na rynku usług medycznych. Przeciętny wydatek na leki był o 93 proc. wyższy niż „kopertówka”. Uważam, że ogromny rozmiar szarej strefy, o którym się nieustannie mówi, to mit.

Jakie jeszcze mity nie znajdują potwierdzenia w „Diagnozie”?

Obiegowa opinia głosi, że społeczeństwo jest bardzo niezadowolone z publicznego systemu opieki zdrowotnej, nie widzi szans na zmiany, i kto tylko może – oszczędza, zapożycza się, by leczyć się prywatnie. Pytaliśmy o cel oszczędności. Okazuje się, że ludzie zachowują się racjonalnie.

W pierwszej kolejności oszczędzają na sytuacje nieprzewidziane, potem na starość, na remont domu czy mieszkania i dopiero na czwartym miejscu na zdrowie.
Powszechnie się mówi, że leczą się najczęściej ludzie starzy, schorowani
i biedni. A z ankiet wynika, że równie intensywnie z usług medycznych korzystają zamożni i wykształceni,
a spośród nich szczególnie ci, którzy mieszkają w bardzo dużych miastach.
Wśród grup, które najczęściej korzystają z usług zdrowotnych, są renciści. To z kolei każe się zastanowić, czy na pewno obiegowa opinia o fikcyjnych rentach jest prawdziwa. Gdyby renty były takie fikcyjne, to dlaczego ci ludzie tak często odwiedzaliby lekarzy?

Żeby zdobyć fikcyjny papier?

To wtedy nie kupowaliby leków.
A ta grupa najwięcej pieniędzy wydaje na leki.

Czy częściej leczymy się prywatnie?

Nie częściej, ale drożej. Wzrosły, i to dość istotnie, wydatki gospodarstw domowych na te usługi, ale nie wzrasta grupa korzystających z nich osób – i to zarówno za własne pieniądze, jak i pieniądze pracodawcy. W latach 1999-2000 zanotowaliśmy bardzo szybki rozwój tzw. abonamentów, czyli zakupu pakietu usług przez bogatsze firmy dla swoich pracowników. Teraz ten przyrost jest niewielki. Można sądzić, że rozwój rynku usług prywatnych napotkał już bariery.
Natomiast na prywatne leczenie wydajemy więcej, bo ogromnie rozszerzyła się oferta rynkowa. Pojawiło się więcej usług drogich, takich, które wcześniej można było uzyskać tylko
w wyspecjalizowanym szpitalu czy poradni publicznej. Dawniej do prywatnego gabinetu chodziło się przede wszystkim na konsultację, a lekarzowi wystarczały słuchawki. Co najwyżej zlecał badanie krwi i moczu. Teraz można sobie zrobić za prywatne pieniądze cały szereg bardzo specjalistycznych badań, takich jak tomografia komputerowa, rezonans.
Sektor prywatny ogromnie dużo zainwestował w sprzęt. Skoro właściciele zainwestowali raz, to muszą inwestować dalej. Muszą się rozwijać. A tu popyt się kończy. Dlatego muszą sięgnąć po pieniądze publiczne. Nie mam żadnych złudzeń, że w tym roku niepubliczne zakłady, te, które dotąd żyły głównie dzięki środkom prywatnym, będą robiły wszystko, by dostać kontrakt z NFZ.

Zdrowie stało się ostatnio kartą przetargową i osią sporu między potencjalnymi koalicjantami. Ale spory medialne nic nie znaczą. Po przejęciu władzy trzeba będzie rozwiązywać prawdziwe problemy. Jakie one są dzisiaj?

Na pewno nie prywatyzacja, na pewno nie szara strefa. Głównym problemem jest ograniczanie wzrostu kosztów po to, by nie wydawać pieniędzy publicznych niepotrzebnie.
Trzeba wprowadzić mechanizmy nadzorujące podaż. Ograniczyć procedury bardzo drogie, jeżeli wiadomo, że z równą skutecznością można leczyć za pomocą tańszych metod. Finansować ze środków publicznych tylko to, co jest równie skuteczne, ale tańsze. Tylko w takim znaczeniu można mówić o koszyku świadczeń gwarantowanych. Ale aby to osiągnąć, potrzebne są standardy, jak postępować w określonej jednostce chorobowej.
Nie mamy w Polsce badań mogących określić, jaka jest skala nadużywania usług przez pacjentów. To bardzo trudno udowodnić, jeśli nie ma standardów. Wiemy jednak, że nadal wielu pacjentów nadużywa usług pogotowia. Wiemy, że wielu lekceważy zalecenia lekarskie, np. dotyczące racjonalnej diety, bo sądzi, że skoro leczenie ma za darmo, to odpowiednie leki naprawią to, co oni sami psują. Ograniczenie popytu nieuzasadnionego względami medycznymi to zadanie kluczowe. Ale to wymaga profesjonalnej i żmudnej pracy, a nie kolejnej rewolucji w organizacji systemu. Ü

Przedruk z „Gazety Wyborczej”
z 13 października 2005 r.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza