7 marca 2006

Zdaniem konsultanta – Nie wystarczą akcje profilaktyczne

Publikujemy drugą część wypowiedzi dr. hab. med. Tadeusza PIEŃKOWSKIEGO, konsultanta w dziedzinie onkologii klinicznej w województwie mazowieckim, poświęconą profilaktyce chorób nowotworowych (cz. I – „Puls” nr 2/2006)

W jakim stopniu wczesne wykrywanie i leczenie nowotworów zależą od pracy lekarzy?
Problem jest złożony. Studenci medycyny oraz lekarze wszystkich specjalności na szkoleniach przed- i podyplomowych otrzymują niezbędną wiedzę na temat nowotworów. Onkologia jest niestety w akademiach medycznych przedmiotem marginalnym. W programach szkoleń specjalizacyjnych znajdują się zagadnienia związane z onkologią, ich zakres zależy od rodzaju specjalizacji. Lekarze onkolodzy są odpowiednio wykształceni
i wyszkoleni w diagnostyce i leczeniu raka.
Kompetencje i wiedza lekarzy są warunkiem koniecznym, ale niewystarczającym dla poprawienia wyników leczenia. Ogromną przeszkodę stanowi lęk przed rakiem oraz przekonanie o nieskuteczności leczenia. Być może na taki stan rzeczy wpływa fakt, że niepowodzenia onkologii są szeroko znane, natomiast jej sukcesy – chorzy, którzy zostali wyleczeni i prowadzą normalne życie – są najczęściej skrzętnie skrywane przez samych pacjentów.
Istotną rolę w profilaktyce odgrywa wiedza społeczeństwa na temat raka oraz nasza świadomość. Większość z nas ma zakodowane mechanizmy obronne, które wypierają ze świadomości ewentualność zachorowania. Nikt tego nie chce. Nie chcemy więc poddawać się badaniom profilaktycznym. Często także nie reagujemy na sygnały wysyłane przez organizm, świadczące o zagrożeniu chorobą.
Następnym niezwykle istotnym elementem jest dostęp do świadczeń. Osoby podejrzewające u siebie chorobę mogą zgłaszać się do onkologa bez skierowania. Ustawodawca uznał zatem chorobę nowotworową za stan zagrażający życiu i chciał wyeliminować wszelką zwłokę w rozpoczęciu leczenia. Teoretycznie dostęp do onkologa jest łatwy. Ale liczba placówek w proporcji do liczby zgłaszających się jest zbyt mała. Ośrodki onkologiczne działające w ramach kontraktów podpisanych z Narodowym Funduszem Zdrowia mają nałożone ograniczenia w postaci umowy opiewającej na ściśle określoną liczbę punktów, czyli wykonanych świadczeń. W przypadku udzielenia pomocy wszystkim zgłaszającym się chorym pojawia się problem „nadwykonania”, tj. udzielenia świadczeń medycznych wszystkim potrzebującym, niezależnie od wysokości kontraktu.
W krajach europejskich wprowadzono inne rozwiązania. Np. w systemie brytyjskim do onkologów kierują lekarze pierwszego kontaktu, którzy wykonują wstępne rozpoznanie. W leczeniu nowotworów piersi, zanim wprowadzono w Anglii badania przesiewowe, działania mediów doprowadziły do obniżenia lęku przed rakiem. Szło to w parze z tworzeniem dobrze wyposażonych ośrodków diagnostycznych.
W naszym kraju przyczyny późnego rozpoznawania tkwią zarówno w świadomości społeczeństwa, jak i złej dostępności do świadczeń na wysokim poziomie. Aby zmienić tę sytuację, potrzebne są wieloletnie systematyczne działania, a nie okazjonalne akcje. Oczywiście nawet te akcje, prowadzone
w ostatnich latach, przyniosły pewną poprawę. Na terenie Warszawy i w dużych miastach zauważamy, że obecnie więcej chorych zgłasza się we wczesnej fazie choroby. Ale w mniejszych ośrodkach, we wsiach sytuacja się nie poprawia.
Odrębnym zagadnieniem jest nieuwzględnianie przez płatnika elementów świadczeń diagnostycznych i terapeutycznych.

Czy informacje o nie najlepszej diagnostyce, które czasami pojawiają się w prasie, są przesadzone?
Często tak, choć wszystkie metody diagnostyczne zawierają ryzyko popełnienia błędu – wyniku fałszywie negatywnego (nierozpoznanie choroby) lub fałszywie pozytywnego (rozpoznania choroby u osoby zdrowej). W badaniach obrazowych istotne są dwa czynniki: jakość zdjęcia rentgenowskiego czy zapisu elektronicznego oraz kwalifikacje lekarza, który interpretuje wynik. Bywają guzy o takich cechach fizjologicznych, że nie różnią się od tkanki zdrowej. Każda metoda badania ma ograniczenia. Statystyka potwierdza, że kilkanaście procent mammografii jest fałszywie negatywnych.
Ale jeżeli nie są zachowane reżimy technologiczne i procedury, to jakość badań jest gorsza. Na jej poprawę mogłaby radykalnie wpłynąć ustawa o kontroli jakości badań diagnostycznych, podobna np. do amerykańskiej ustawy o mammografii, nakazującej przestrzeganie szczegółowych procedur i egzekwującej ten wymóg. Ośrodek niezachowujący procedur traci prawo wykonywania badań. U nas przepisy są tak sformułowane, że zapewniają bezpieczeństwo personelowi, pacjentom, ale minimalne są wymagania jakościowe.
NFZ w kontraktach nie uwzględnia jakości usług. Ten parametr, niestety, nie jest badany. NFZ nie powinna przedłużać umów z ośrodkami niespełniającymi kryteriów jakości. Ü

Notowała: Małgorzata Skarbek

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza