25 lipca 2007

W stronę leków

Nic tak nie szkodzi zdrowiu,
jak częsta zmiana leków
Seneka

Historia medycyny nie jest wolna od przypadków, gdy leki stosowane od dawna w terapii określonej choroby zyskiwały nowe, całkowicie różne wskazania. Sztandarowym przykładem jest kwas acetylosalicylowy (ASA), którego pierwotne zastosowanie jako NLPZ traci na znaczeniu, natomiast nowe, wynikające z własności przeciwagregacyjnych jaśnieje mocnym blaskiem. Inne przykłady to wazopresyna (ADH), stosowana od dawna w leczeniu moczówki prostej, a obecnie także dla zapobiegania krwawieniom w niektórych przypadkach hemofilii i doraźnego obniżania ciśnienia w żylakach przełyku wikłających marskość wątroby.Talidomid – słusznie spostponowany jako „bezpieczny lek nasenny dla ciężarnych”, przyczyna megaafery medycznej XX w., wraca na medyczne salony jako lek wskazany do terapii rumienia guzowatego towarzyszącego trądowi (erythema nodosum leprosum), próbowany w leczeniu m.in. szpiczaka mnogiego, niektórych guzów litych, schorzeń autoimmunologicznych. A sildenafil, wskazany obecnie także w leczeniu wybranych postaci nadciśnienia płucnego? Ostatnio (PNAS 2007 104: 9834-9839) ukazała się praca dotycząca stosowania sildenafilu jako preparatu ułatwiającego dostosowanie zegara biologicznego w zespole nagłej zmiany strefy czasowej (jet-lag syndrome). Wprawdzie wyniki badań dotyczą zwierząt, ale przecież wszystko przed nami…
Dzieje starej, poczciwej nitrogliceryny (NTG) nieco przypominają historię ASA. Zsyntetyzowana już w 1847 r. (Włoch Ascanio Sobrero), w 1866 r. przyniosła patent i pieniądze Alfredowi Noblowi jako składnik dynamitu. W 1879 r. angielski lekarz William Murrell wykazał i opublikował na łamach „Lancetu”, że NTG podana doustnie usuwa ból dławicowy. Jednocześnie prof. Edward Korczyński z UJ upowszechniał stosowanie NTG. Alfred Nobel ortodoksyjnie nie uznawał NTG w wariancie „medycznym”, konsekwentnie odmawiając jej zażywania w swojej angina pectoris (Ironią jest, że mój lekarz zaordynował mi teraz jedzenie nitrogliceryny). Wiedziano, że NTG jest lekiem skutecznym, ale nikt nie miał pojęcia dlaczego. Dopiero w 1977 r. stwierdzono, że znany od ponad 200 lat tlenek azotu (NO) jest aktywnym metabolitem związków rozszerzających naczynia, w tym NTG.
W 1986 r. NO został utożsamiony z 6 lat wcześniej odkrytą cząsteczką produkowaną przez śródbłonek (EDRF – endothelium – derived relaxing factor). Ostateczną nobilitację NTG przyniósł rok 1998, kiedy to 3 uczonych: Murad, Furchgott i Ingarro otrzymało Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny za poznanie przemian metabolicznych L-arginina › NO. Historia zatoczyła koło: od Nobla do „Nobla”.
Nitrogliceryna (nitroglycerin; Glyceroli trinitras), stosowana w postaci parenteralnej, enteralnej i systemów transdermalnych ze wskazań kardiologicznych, od lutego jest zarejestrowana w Polsce (WE i USA od 2006 r.) w postaci maści doodbytniczej (Rectogesic 0,4%) jako lek zalecany w dolegliwościach bólowych związanych z przewlekłą szczeliną odbytu. Wskazania wynikają z działania NTG: relaksacyjnego w stosunku do naczyń mięśniówki gładkiej kanału odbytu, rozszerzającego i poprawiającego przepływ przez żyły i tętniczki obwodowe, a także bezpośrednio przeciwbólowego NO. Wg dostępnych badań, 50-proc. redukcja bólu następuje po 8 dniach vs 18 dni placebo. Rectogesic zalecany jest w dawce dobowej 2 x na dobę po ok. 375 mg maści (co odpowiada: 1,5 mg NTG pro dosi i 3 mg NTG pro die) przez okres do 8 tyg. Przypomnijmy, że zazwyczaj stosowana dawka leku ze wskazań kardiologicznych wynosi 0,5–2,0 mg jednorazowo podjęzykowo
i 5-30 mg na dobę w postaci tabletek o przedłuż. uwalnianiu, a przewlekłe stosowanie NTG wymaga dawkowania asymetrycznego (8- i 16-godz. odstępu między dawkami), a to dla wyeliminowania tachyfilaksji. Rodzą się więc pytania: Czy podawana doodbytniczo NTG wywiera działanie ogólnoustrojowe oraz czy nieprzerwane podawanie w postaci dawek symetrycznych nie prowadzi do zjawiska tachyfilaksji? Na pierwsze pytanie należy chyba odpowiedzieć „tak”, bowiem przeciwwskazania do stosowania leku nie różnią się od innych postaci NTG. Podobnie przeciwwskazane jest stosowanie Rectogesicu jednocześnie z inhibitorami fosfodiesterazy 5 (sildenafil, tadalafil, wardenafil) oraz z innymi lekami uwalniającymi NO. Odpowiedź na pytanie drugie wydaje się trudniejsza, zwłaszcza w świetle opublikowanych niedawno badań Pickeringa (J. Clin. Hypertens. 2005;7, 11: 685-687) oraz Stokesa i wsp. (Hypertension 2005; 45: 380-383), dotyczących zachęcających prób stosowania NTG jako leku uzupełniającego w leczeniu izolowanego nadciśnienia skurczowego u osób w wieku podeszłym, gdy nie obserwowano zjawiska tachyfilaksji mimo symetrycznego dawkowania NTG.
Pozostałe leki zarejestrowane w lutym – to preparaty odtwórcze. Wszystkim zdziwionym rejestracjami kolejnych preparatów i zastanawiającym się, kto za tym stoi, odpowiadam z prostotą: wolny rynek, przy czym wszyscy powinni być zadowoleni: pacjent – bo może wybrać preparat najtańszy; budżet państwa – bo może ostro negocjować ceny leków refundowanych, wreszcie producent i pośrednicy – bo jednak sprzedają, i to więcej przy niskich niż wysokich cenach. A więc podstawowa zasada przewagi wysokiego obrotu tanim towarem nad niską sprzedażą artykułu drogiego staje się na rynku farmaceutycznym w Polsce codziennością. Rekordzistami ex aequo są: kolejne preparaty glimepirydu (obecnie zarejestrowana: Glindia) – DLPC III generacji, preparaty risperidonu (Risperatio Oro, Rispimed, Rispofren) – leku przeciwschizofrenicznego nowej generacji, lamotryginy (Lamotrigine Teva) – leku przeciwdrgawkowego, stosowanego także w profilaktyce zaburzeń afektywnych dwubiegunowych oraz preparaty simwastatyny (Simvagen, Simvastatin) – statyny, czyli inhibitora HMG-CoA – obecnie łącznie po 24. (!) zarejestrowane leki w Polsce w kilkuset (!) postaciach i dawkach. Simwastatyna jest najlepiej chyba przebadaną statyną; od 2004 r. tabl. po 10 mg dostępne są w Wlk. Brytanii jako lek OTC.

„W stronę leków” drukujemy w „Pulsie”, począwszy od numeru 3/2007

Wojciech ŁUSZCZYNA
Autor jest redaktorem naczelnym miesięcznika „Lek w Polsce”
i przewodniczącym
Rady Programowej kwartalnika „Almanach. URPL,WMiPB”

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza