13 stycznia 2009

Moim zdaniem – Kto odpowiada za zdrowie

Sejm RP przyjął osiem tzw. październikowych ustaw dotyczących systemu opieki zdrowotnej. Senat je zatwierdził, natomiast odrzucił projekt prezydenta dotyczący referendum. Rewolucyjne decyzje będą wdrażane, a ich pozytywne lub negatywne skutki poznamy za kilka lat. Nie rozwiązuje to jednak problemów, z którymi system zdrowia boryka się dzisiaj.
Co nowe decyzje parlamentu oznaczają dla obywatela – pacjenta Kowalskiego, przychodni Y czy szpitala X? – Tak w ogóle, to ma być lepiej. Kiedy to nastąpi? Politycy odpowiadają: to zależy od dogadania się z lewicą, weta prezydenta, sytuacji finansowej państwa, NFZ, samorządów itp. A ustawa o przekształceniu PZOZ w spółki prawa handlowego ma wejść w życie za dwa lata …i wtedy zobaczymy.
Odniesiono sukces, ale nie rozwiązano problemów. Dalej nie wiemy, jak dzisiaj uchronić od upadku zadłużony szpital X, wybawić z kłopotów czekającego na diagnostykę Kowalskiego. Same ustawy nie wystarczą. Konieczna jest długofalowa polityka zdrowotna państwa.

Powstaje pytanie: Kto prowadzi politykę zdrowotną w Polsce? Zgodnie z Konstytucją, państwo – prezydent i rząd. Decydującą rolę odgrywa minister zdrowia i Ministerstwo Zdrowia. Wiele do powiedzenia ma minister finansów. Ale zdrowie jest przede wszystkim finansowane ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia, na którego decyzje minister zdrowia ma niewielki wpływ. Zaspokojenie potrzeb medycznych mieszkańców to zadanie ustawowe samorządów terytorialnych wszystkich szczebli (gmin, powiatów, województw), ale ich aktywność w tym obszarze jest mało znacząca. Odpowiednie zapisy są w ustawach o izbach, określone zadania mają związki zawodowe różnych profesji medycznych, a także towarzystwa, stowarzyszenia itd. Udział w kreowaniu polityki zdrowotnej przewidują statuty uczelni medycznych i instytutów naukowo-badawczych. Całość nadzoruje parlament, ustanawiający odpowiednie ustawy.
Oznacza to, że w zasadzie wszyscy tworzą politykę zdrowotną. A kto za nią odpowiada? Tu zwykle zapada milczenie. Tymczasem odpowiedź jest prosta: jeżeli wszyscy tworzą, kreują, troszczą się itp., to zgodnie z zasadami zarządzania – nikt za nic nie odpowiada.
Swoistym „chłopcem do bicia” są: minister zdrowia (najlepiej z innej partii politycznej niż oskarżający), dyrektorzy szpitali (źle zarządzają), a od pewnego czasu lekarze i pielęgniarki, którzy protestują, chcą pieniędzy na leczenie (w którym poważny udział stanowią wynagrodzenia za ich pracę).

Już od starożytności wiadomo – rządzi ten, kto płaci. A głównym płatnikiem jest NFZ, w znacznie mniejszym stopniu – MZ. To NFZ wyznacza zakres i sposób realizacji świadczeń zdrowotnych w Polsce. Decyduje o dostępności leczenia dla Kowalskiego. Może ustalać ceny usług, zmieniać zasady rozliczeń itd. NFZ
w praktyce tworzy politykę zdrowotną. Kieruje się głównie troską o kasę (podobno, by uniknąć takich skojarzeń, zlikwidowano kasy chorych). Żelazna zasada NFZ to reguła: wydatki nie mogą przekroczyć zebranego funduszu. Na dalszym planie są potrzeby zdrowotne, a kłopotami usługodawców Fundusz się nie zajmuje. Arbitralnie wyznacza ceny usług medycznych, ustala limity wykonań oraz dokonuje wyboru usługodawców.
NFZ, jak podkreślają jego kolejni prezesi, odpowiada za pieniądze, a nie za politykę zdrowotną. Działalność Funduszu, decydującego o wydawaniu publicznych pieniędzy, nie podlega społecznej ocenie. Obywatele (pacjenci, lekarze, pielęgniarki) nie wiedzą: jak i na jakie cele wydawane są ich składki? Jakie mają gwarancje bezpieczeństwa zdrowotnego? Pracownicy służby zdrowia zaś: czy za rok będą mieli zapewnione miejsca pracy?
NFZ nie ponosi odpowiedzialności za skutki swoich decyzji. Przykładem jest brak reakcji na alarmy szpitali, które po wprowadzeniu rozliczeń w oparciu o JGP za wykonane usługi otrzymują o 20-30% mniej środków niż w tych samych okresach w latach ubiegłych. Dotyczy to wszystkich szpitali pediatrycznych w Polsce i wielu szpitali specjalistycznych. Jest to fakt o tak dużym znaczeniu, że nie może być traktowany jako „błąd”. Szpitale, które nie miały kłopotów finansowych, zadłużają się i starają o kredyty na wypłaty pensji. Stan ten trwa od miesięcy, szpitale alarmują. Tymczasem NFZ twierdzi, że: „JGP są doskonałe”, „system jest bez wad”, „winę ponoszą szpitale, źle wprowadzając dane”, a „kontrakty tych szpitali w 2006 i 2007 r. były przeszacowane”. NFZ nie podejmuje rozmów ani działań w celu rozwiązania problemu – nie powołał zespołów z udziałem niezależnych ekspertów, naukowców, przedstawicieli szpitali. Postępuje na zasadzie: „my jesteśmy OK”; „szpitale muszą się dostosować albo upaść”; „my za to nie odpowiadamy”. Jest to stała praktyka NFZ, którego nikt nigdy nie rozliczał ze skutków złych decyzji, mimo że były one szkodliwe dla finansów wielu szpitali, dewastują system ochrony zdrowia i zagrażają bezpieczeństwu pacjentów.
Wprowadzenie nowych „rewolucyjnych” ustaw powinno być poprzedzone bardzo starannym opracowaniem celów i zasad funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej. Zmiana szpitali w spółki prawa handlowego wymaga zapewnienia stabilnych zasad finansowania zdrowia ze środków publicznych w okresie minimum 3 lat.
Bardzo ważnym elementem zmiany jest przekonanie do niej pracowników szpitali, przygotowanie kadry potencjalnych członków zarządów spółek i kierowników zakładów, opracowania dokumentów i procedur. Jeżeli komercjalizacja ma dotyczyć wszystkich ZOZ-ów – 2 lata to bardzo mało czasu.

Dla środowiska lekarskiego, izb lekarskich ważne jest określenie roli lekarzy
w procesie przekształceń. Czy w szpitalach i przychodniach, w których od lat pracujemy, będziemy odgrywać rolę współudziałowców, czy najemnych pracowników? Należy zastanowić się, jakie skutki organizacyjne i finansowe dla instytucji (np. koszty dostosowania do norm) i lekarzy (sprawozdawczość, skargi itp.) spowoduje wprowadzenie ustawy o Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy o akredytacji.
W procesie wprowadzania zmian warto zwrócić uwagę na rolę samorządów terytorialnych w organizacji opieki zdrowotnej oraz odpowiedzialności finansowej za przekształcane w spółki zakłady. Porozumienie izb lekarskich z samorządami może stanowić realną przeciwwagę dla kolejnych „pomysłów” polityków, rządu, NFZ. Są to nowe zadania dla izb lekarskich, wymagające szkolenia, przygotowania (z udziałem fachowców) wariantów rozwiązań w nowych sytuacjach, a przede wszystkim uzyskania zgodnego stanowiska całego naszego środowiska.

Nie ma czasu na wprowadzanie kolejnych zmian w systemie opieki zdrowotnej. Należy upraszczać i porządkować zasady sprawozdawczości, a nie planować utworzenie kolejnego supersystemu informatycznego (za 800 mln zł, jak planuje MZ). Do sprawnego zarządzania konieczna jest sprawna informacja. Tymczasem olbrzymia baza danych, którą dysponuje NFZ, pozostaje niewykorzystana. Są to dane: medyczne, dotyczące zachorowalności, korzystania z usług zdrowotnych (na wszystkich szczeblach systemu: od lekarza rodzinnego, szpitali lokalnych po kliniki), o wykonanych procedurach, stosowanych lekach, liczbie leczonych, hospitalizowanych. NFZ dysponuje danymi o liczbie, kwalifikacjach pracowników, a także o wyposażeniu wszystkich instytucji zdrowia, danymi finansowymi o płatnościach za usługi, leki, sprzęt rehabilitacyjny. W połączeniu z danymi MZ dotyczącymi wykorzystania środków dysponujemy olbrzymią bazą danych, które nie są dostatecznie spożytkowane.

Nowy wiceminister zdrowia Jakub Szulc, odpowiedzialny za NFZ, zanim zacznie forsować swoje koncepcje dotyczące podziału NFZ na kilka konkurujących instytucji ubezpieczeń zdrowotnych, powinien „opanować system”. Spowodować, by takie sytuacje, jak ta z wprowadzeniem JGP, nie mogły się powtórzyć. By informacje o sposobie wydawania publicznych pieniędzy były przejrzyste, powszechnie dostępne, a zasady rozliczeń proste. By rewolucyjne propozycje zmian były poprzedzane wnikliwą analizą ryzyka finansowego wyników i skutków społecznych. Taka analiza jest szczególnie potrzebna przed podjęciem ostatecznych decyzji o przekształceniach wszystkich szpitali w Polsce w spółki (ocena ryzyka, opłacalności, wykonalności, przeprowadzona dla każdego przekształcanego ZOZ-u).

Mam nadzieję, że w roku 2009 politycy opracują programy krótko- i długofalowych celów polityki zdrowotnej oraz sposoby ich stabilnego finansowania, na bezpiecznym poziomie. Marzę, by idea kontroli społecznej nad ubezpieczeniami zdrowotnymi oraz oddzielenia „zdrowia” od polityki została zrealizowana.

PS Zainteresowanym polecam dokumenty „Zarządzanie publicznymi środkami w polskich szpitalach – zadłużenie i restrukturyzacja” będące wynikiem prac badawczych niezależnego Instytutu Badań nad Gospodarką Rynkową:
http://www.ibngr.edu.pl

Jan A. CISZECKI

Dr n. med. Jan A. Ciszecki jest chirurgiem dziecięcym; obecnie
na emeryturze, prowadzi prywatną praktykę i zajmuje się doradztwem. Pełnił funkcje: asystenta, ordynatora, dyrektora; był wykładowcą
akademickim, uczestnikiem programów doradczych BŚ i PHARE,
Project HOPE; członek założyciel STOMOZ

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza