14 czerwca 2009

Rak szyjki macicy – Szczepienia przeciwko HPV to nie wszystko

Z prof. dr. hab. n. med. Jerzym STELMACHOWEM, kierownikiem Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Szpitala Wojewódzkiego na Bródnie, krajowym konsultantem w dziedzinie ginekologii onkologicznej, rozmawia Małgorzata Skarbek

Czy szczepiąc się przeciwko wirusowi HPV, kobieta uodparnia się przeciwko rakowi szyjki macicy?
Szczepionka nie przeciwdziała powstaniu raka szyjki macicy, ale infekcji HPV. Wiadomo jednak, że infekcje te w ponad 90 proc. współistnieją z rakiem szyjki macicy. Przyjmujemy zatem, że udział infekcji w powstawaniu nowotworu jest znaczący. Ale część przypadków może powstać w wyniku innego mechanizmu niż przewlekła infekcja HPV.

Na rynku światowym szczepionka pojawiła się ok. 6 lat temu, w Polsce – mniej więcej 4 lata temu. Stosunkowo mało wiemy na temat jej skuteczności. A onkologia, jak żadna inna dziedzina, uczy dużej pokory przy ocenianiu efektów terapii. Skuteczność leków, które proponuje się obecnie w leczeniu chorób nowotworowych, będziemy mogli ocenić za kilka, a nawet kilkanaście lat.

Nie dysponujemy żadnymi wynikami badań prowadzonych w dłuższym okresie. Poza tym szczepionki te mają wąski zakres działania: jedna działa na 2 wirusy, druga na 4. A przecież wirusów jest mnóstwo. Ponadto mają one zdolność mutowania się. Za kilka lat może się okazać, że zwiększyła się liczba infekcji spowodowanych wirusami, na które szczepionki nie działają. (W miejsce wirusa HPV6 czy 16 pojawi się wirus HPV35, którego już w tej chwili się izoluje).

Nie można zatem przyjąć, że jeżeli kobieta się zaszczepiła, to jest bezpieczna do końca życia?
Z pewnością tego nie można powiedzieć. Z tym, że zakażenie HPV nie jest równoznaczne z powstaniem raka.

Czy szczepionka powinna być stosowana u kobiet starszych, np. po 26. roku życia?
Tego jeszcze nie wiemy. Założenie jest takie, że szczepić należy młode osoby przed podjęciem przez nie współżycia seksualnego. Szczepimy dziewczęta 12-, 13-letnie, a szczyt zachorowań na raka szyjki macicy przypada u kobiet, które są po 40., a nawet 50. roku życia. Na wyniki skuteczności szczepień u osób, które dziś się im poddają, musimy poczekać ok. 30 lat.

Faktem jest, że na świecie rozszerzają się wskazania lekarskie do szczepień. W niektórych krajach, np. w Anglii, szczepi się też chłopców, bo mogą być zakażeni i przenosić wirusa HPV. Ale też trzeba zdawać sobie sprawę z niebezpieczeństw związanych ze stosowaniem szczepionki. Częstość występowania powikłań zwiększa się z wiekiem kobiety. Grupa nastolatek jest stosunkowo najbardziej bezpieczna.
Jakie powikłania mogą się pojawić?
Stanowią margines, tak wąski, że nie należy wykluczać szczepień, ale zdarzają się. Powikłania są różne, od odczynów miejscowych do wystąpienia wstrząsu. Dlatego szczepienia powinny być prowadzone w gabinetach, które zapewniają możliwość reanimacji.

Zaszczepienie się nie zwalnia kobiety od stałej kontroli?
Najprostszym badaniem profilaktycznym w przypadku raka szyjki macicy jest cytologia. Powszechne wykonywanie tych badań powinno być propagowane w całym kraju. Są propozycje, aby badanie cytologiczne było jednym z wymaganych przed podjęciem pracy. Wymagane jest RTG płuc, dlaczego nie cytologia?

Dysponujemy nowymi danymi, które mówią o ograniczeniu zachorowań na raka szyjki macicy. Udział tego nowotworu w ogólnej liczbie zachorowań na nowotwory złośliwe się zmniejsza. 30 lat temu rak szyjki macicy stanowił 12 proc. wszystkich zachorowań, w tej chwili stanowi ok. 6 proc., jest zatem postęp.

Czym jest spowodowana ta poprawa?
Wydaje się, że jest to właśnie wynik profilaktyki cytologicznej, wcześniejszego rozpoznawania stanów przednowotworowych i wdrażania leczenia, a także zmiany stylu życia. Ale też wzrostu zachorowań na inne nowotwory, np. bardzo niepokojący jest wzrost zachorowań na raka jajnika.

Przy masowych szczepieniach istotny jest jeszcze jeden czynnik – koszty.
Szczepienia przeciwko wirusowi HPV są bardzo kosztowne – gdybyśmy chcieli zaszczepić całą populację nastolatek, to co roku powinniśmy wydać na nie ok. 200 – 400 mln zł. Obecnie nas nie stać na wprowadzenie powszechnych szczepień przeciwko HPV. Działania mające wynikać z dobrodziejstw tej szczepionki będziemy oceniać za 20-30 lat. Natomiast dziś mamy problemy z zachorowaniami na raka szyjki macicy – rocznie zapada na nie 3,4 tys. kobiet, które już trzeba leczyć.

Dotychczasowa polityka onkologiczna, która prowadziła do monopolizacji leczenia, nie sprawdziła się. Mamy fatalną sytuację – znajdujemy się w Europie na samym końcu tabeli wyleczalności w chorobach nowotworowych. Rozpoznajemy chorobę nowotworową, a następnie każemy pacjentowi czekać na rozpoczęcie leczenia, bo nie mamy wolnych łóżek szpitalnych. Proces oczekiwania sięga czasami 2 miesięcy.
A choroba nie czeka, tylko się rozwija. Inne kraje rozpoczynają leczenie w momencie rozpoznania. W naszym kraju skład kliniczny chorych rozpoczynających leczenie jest niekorzystny – dużo jest przypadków w zaawansowanym stadium choroby.

W Polsce brakuje również kadr onkologicznych i ośrodków radioterapii. Nie jest źle z leczeniem chirurgicznym
i chemioterapią, bariera pojawia się przy kierowaniu na radioterapię.

Niektóre uczelnie medyczne nie dysponują własnymi zakładami radioterapii, np. warszawska – studenci kończą medycynę, nie znając tego typu aparatury. Oczywiście, kształcenie specjalistów odbywa się po dyplomie, ale wcześniej student musi mieć przynajmniej ogólne pojęcie o radioterapii. Gdyby WUM chciał utworzyć zakład radioterapii, to już teraz musiałby rozpocząć szkolenie młodych kadr. A nie ma gdzie tego robić. Istniejące ośrodki są przeciążone działalnością usługową, nie mają czasu na szkolenie specjalistów.
Istnieje też pilna potrzeba tworzenia nowych ośrodków radioterapii, niekoniecznie wielkich. Koszt nowej placówki tego typu to 60-70 mln zł.

***

Działania mające wynikać z dobrodziejstw tej szczepionki będziemy oceniać za 20-30 lat. Natomiast dziś mamy problemy z zachorowaniami na raka szyjki macicy – rocznie zapada na nie 3,4 tys. kobiet, które już trzeba leczyć.

Znajdujemy się w Europie na samym końcu tabeli wyleczalności w chorobach nowotworowych. Rozpoznajemy chorobę nowotworową, a następnie każemy pacjentowi czekać na rozpoczęcie leczenia, bo nie mamy wolnych łóżek szpitalnych.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza