26 lutego 2011

Rynek ma skutki uboczne

Ciężkie czasy przyszły dla ochrony zdrowia. Niegdyś słuchawki czy skalpel były nieodłącznymi przedmiotami towarzyszącymi lekarzowi w pracy, w podręcznej biblioteczce stały tomy z wiedzą medyczną, a na biurku, obok bloczka recept, wizytówka z telefonem do znakomitego kolegi w razie potrzeby konsultacji. Cóż, czasy się zmieniają. W biblioteczce trzeba znaleźć teraz miejsce na ustawy podatkowe, na biurku powinien być kalkulator, a jeśli lekarzowi dobrze się powodzi, to i kasa fiskalna. Nie można też zapominać o wizytówce do doradcy podatkowego.

Chyba nie takie urynkowienie miał na myśli Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy, kiedy postulował (często wspólnie z izbami lekarskimi) wprowadzenie mechanizmów rynkowych do ochrony zdrowia. A może po prostu zabrakło wyobraźni, że jeśli będzie urynkowienie, to i dużo regulacji podatkowych i innych? Liberałowie twierdzą, że system podatkowy mamy niezwykle skomplikowany i jednocześnie marzą o rynkowych zasadach takich, jak w USA. Ale ci, którzy tak mówią, chyba nie widzieli deklaracji podatkowych obowiązujących w liberalnych Stanach. Paradoksalnie, im więcej wprowadza się zasad wolnego rynku i konkurencji, tym przybywa podatkowych niuansów. Nie oszukujmy się też: każdy minister finansów chętnie sięga do kieszeni kolejnych grup podatników, zwłaszcza wtedy, gdy w kraju i na świecie jest kryzys, a te grupy zawodowe zaczęły dobrze zarabiać (przecież lekarze zarabiają teraz lepiej niż kilka lat temu).
Wygląda na to, że trzeba zacząć postulować, by na studiach medycznych zapoznawać studentów już nie tylko z prawem medycznym, ale i podstawami prawa podatkowego. Ten stały trend, który teraz obserwujemy: coraz większe skomplikowanie systemu podatkowego dla określonych grup podatników i zacieśnianie aparatu kontroli ze strony organów władzy państwowej (ale w przyszłości także ubezpieczycieli; przy czym nadzór ze strony państwowego płatnika być może będzie się wydawał dziecinną zabawą), wygląda na stały. Trzeba przeprosić się z ustawami podatkowymi, arkuszami Excela, a w „ulubionych” w komputerze warto wstawić adres jakiejś strony internetowej z interpretacjami przepisów podatkowych.

Skąd wziął się VAT w ochronie zdrowia?
Przez szereg lat VAT nie dotyczył ochrony zdrowia. Tak długo to trwało, że przeświadczenie to stało się prawie aksjomatem. Wprowadzenie teraz podatku VAT na niektóre usługi zdrowotne wydaje się zatem niemalże szykaną aparatu władzy wobec środowisk medycznych. Nie warto chyba tak myśleć. Tak oto przybliża Robert Mołdach filozofię, która stała za zwolnieniem z VAT ochrony zdrowia:
… kiedy tworzona była ustawa o VAT, większość ochrony zdrowia była publiczna. Uznano, iż nie ma powodu komplikowania tego systemu, a to dlatego, że mieliśmy do czynienia z finansowaniem z publicznych pieniędzy publicznych placówek służby zdrowia. W tej sytuacji, gdyby obłożyć publiczną służbę zdrowia podatkiem VAT, i tak płatnikiem tego podatku byłoby państwo. Nie miało to sensu.
Natomiast w przypadku usług świadczonych przez prywatne gabinety, doktryna VAT mówi, że zasadniczo nie nakłada się podatku na czystą pracę ludzką – stąd limity obrotu. Brak tu łańcucha usług i wartości dodanej, nieodłącznie związanych z tym podatkiem. Jego stosowanie tylko podniosłoby ceny, ograniczyło dostępność opieki zdrowotnej, nie wnosząc innych wartości.
Dziś sytuacja jest inna. Mamy szereg podmiotów prywatnych w ochronie zdrowia, i nie chodzi tu już – jak na początku lat 90. – o małe gabineciki we własnych mieszkaniach lekarzy, a w pełni wyposażone szpitale i przychodnie. Kiedyś państwo opłacało wszystkie usługi wykonywane w publicznych przychodniach i szpitalach. Teraz mamy koszyk i część procedur opłacana jest tylko przez pacjenta. Zaczęła się gra rynkowa. Prywatne podmioty domagają się stawki zerowej VAT, bo takie rozwiązanie – dzięki łańcuchowi odliczeń przy kolejnych zakupach – pozwoli na zmniejszenie cen inwestycji (podmiotom publicznym na takim rozwiązaniu aż tak bardzo nie zależy, bowiem i tak – w uproszczeniu – państwo daje pieniądze na nowe inwestycje). Niewykluczone jednak, że i stawki zerowej możemy się w niedalekiej przyszłości spodziewać. Trzeba to jednak uzgodnić na poziomie unijnym, pamiętając, że zwolnienie z VAT to nie tylko polski problem.

Konkurencja
Izby i związek zawodowy lekarzy przez lata postulowali konkurencję między świadczeniodawcami. Stało się. Mamy ją. Jestem jednak pewna, że nie sądzono, iż lekarzom przyjdzie podpisywać umowy o „zakazie konkurencji”, a możliwość pracy w wielu miejscach zostanie znacznie ograniczona. Jednak w gospodarce rynkowej zakaz pracy u konkurencji nakładany na pracownika to norma. W gospodarce rynkowej niezbyt zamożnego państwa to na dodatek norma nie najlepiej opłacana.
Na szczęście, na razie nie słychać, by lekarzom na kierowniczych stanowiskach podsuwano do podpisu „klauzule konkurencyjne”. Zainteresowanych zachęcam do lektury art. 1012 kodeksu pracy. Przezorny zawsze ubezpieczony, a przynajmniej nie zaskoczony.

Justyna Wojteczek

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza