28 lutego 2011

Losy interny

Lekarze interniści nie są pewni, jakie będą perspektywy rozwoju ich dziedziny. Przyczyną tej niepewności jest nie tylko dynamiczny rozwój coraz węższych specjalizacji szczegółowych, ale również nowy projekt (modułowy) systemu kształcenia podyplomowego.
Dyskusji nad tymi zagadnieniami poświęcono spotkanie ordynatorów oddziałów wewnętrznych szpitali na Mazowszu, które odbyło się w styczniu br. w Radziejowicach pod Warszawą.

Spotkanie zainicjowali: dr n. med. Mark Stopiński, konsultant wojewódzki ds. chorób wewnętrznych, oraz prof. dr n. med. Jack Imiela, konsultant krajowy. Zdecydowaną większość podstawowej i szczegółowej diagnostyki, a także leczenie nadal wykonuje się na oddziałach internistycznych – stwierdził prof. Jacek Imiela. – To pierwszy powód, dla którego oddziały te są niezbędną częścią szpitala. Tylko niektórzy pacjenci, po przebadaniu, powinni trafiać na oddziały specjalistyczne, większość można skutecznie leczyć na internie. Trudno przecenić rolę oddziałów wewnętrznych w przypadku pojawienia się epidemii, np. grypy, której groźba wisi nad nami co roku.
Ponieważ w Polsce praktycznie nie mamy oddziałów geriatrycznych, a liczba zakładów opieki długoterminowej jest niewystarczająca, ciężar opieki medycznej nad rosnącą grupą ludzi w podeszłym wieku spada na oddziały wewnętrzne. Na korzyść koncepcji rozwoju interny przemawia też fakt, że koszty terapii na niej są niższe niż na oddziałach specjalistycznych czy w klinikach. Na świecie nadal aktualny jest model lecznictwa zamkniętego, w którym interna pełni funkcję łączenia, koordynacji i nadzorowania terapii.
Szpital wieloprofilowy nie może funkcjonować bez interny. Stale jednak pojawiają się sygnały o zamiarach likwidacji takich oddziałów. Dzieje się tak np. przy okazji przekształceń placówek publicznych w spółki prawa handlowego. Wprawdzie do zamknięcia oddziału wymagana jest m.in. pozytywna opinia rady społecznej, organu założycielskiego i zgoda NFZ, o czym przypomniała dyrektor Szpitala Zachodniego w Grodzisku Maz. Krystyna Płukis, jednak dyrektorzy niektórych placówek podejmują próby obejścia takich wymogów lub zmniejszają liczbę łóżek.
Jedną z przyczyn ich działań jest niska wycena procedur internistycznych przez NFZ. Od ubiegłego roku w kwestii kontraktów w tej dziedzinie nic się nie zmieniło na lepsze i szpitalom nadal nie opłaca się inwestować w oddziały wewnętrzne.
W 2010 r. na Mazowszu jednak nie zmalała liczba oddziałów (95 w szpitalach publicznych i 5 w niepublicznych) ani też liczba łóżek (odpowiednio 3479 i 108) – dzięki energicznym działaniom dr. Stopińskiego. Nie zmieniła się również liczba hospitalizacji – ok. 140 tys. rocznie. Czas pobytu pacjenta na oddziale zmalał z 7,5 do 7 dni.
Niestety sytuacja lekarzy internistów nadal pozostaje bez zmian, są nisko opłacani w porównaniu z kolegami z innych specjalności i przeciążeni pracą, także dodatkową, m.in. przez częste oddelegowania do SOR-ów i konsultacjami na innych oddziałach. Dlatego odchodzą z lecznictwa zamkniętego do POZ, wyjeżdżają za granicę, robią nadspecjalizacje. Młodzi lekarze niechętnie wybierają specjalizację z chorób wewnętrznych. Interna, mimo wysiłków konsultantów, nie została zaliczona do specjalizacji priorytetowych, nie otrzymała dostatecznej liczby miejsc rezydenckich. Dyrektorzy szpitali niechętnie zgadzają się na otwieranie specjalizacji „z etatu”.
Ordynatorzy oddziałów w szpitalach powiatowych skarżą się, że rezydenci wybierają miejsca szkolenia przede wszystkim w klinikach i dużych szpitalach. Na Mazowszu wg danych ankietowych – tylko w co drugiej placówce pracują rezydenci. Dyskutanci postulowali przydzielenie optymalnej liczby miejsc rezydenckich i wypracowanie sposobu zachęcenia rezydentów do podejmowania specjalizacji w mniejszych jednostkach.
Od dłuższego czasu dyskutowana jest propozycja zmiany kształcenia specjalizacyjnego.
W opracowywanym projekcie przewiduje się, że interna wraz z pediatrią i chirurgią będą pierwszym, 3-letnim etapem (modułem) kształcenia. W drugim etapie obok interny znajdą się wszystkie specjalizacje szczegółowe. Zgromadzeni w Radziejowicach lekarze wyrażali obawy, że wobec atrakcyjności nadspecjalizacji młodzi lekarze nie zechcą wybierać doskonalenia się w chorobach wewnętrznych na następnym szczeblu.
Inny problem to sam przebieg szkolenia – obecnie aż 1,5 roku młody lekarz poświęca na staże i kursy. W wielu krajach kształcenie odbywa się na jednym oddziale. Prof. J. Imiela proponuje model pośredni – większość czasu stażysta powinien praktykować na oddziale, staże powinny być krótkie i rozsądnie ukierunkowane.
W 2010 r. konsultant krajowy w dziedzinie chorób wewnętrznych składał w Ministerstwie Zdrowia propozycje, które powinny zmienić na korzyść sytuację w internie. Należą do nich m.in.: przywrócenie poradnictwa internistycznego w lecznictwie otwartym, zwiększenie liczby rezydentur, włączenie chorób wewnętrznych do dziedzin priorytetowych.
Interniści przygotowują się do utworzenia stowarzyszenia ordynatorów, które byłoby ciałem opiniodawczym, zajmującym się problemami interny od strony organizacyjnej i prawnej.
Konsultant wojewódzki ds. chorób wewnętrznych dr n. med. Marek Stopiński jest w stałym kontakcie z ordynatorami oddziałów wewnętrznych w celu rozstrzygania bieżących problemów i wypracowania wniosków.

mkr

interna@szpitalzachodni.pl

Prof. Jerzy Kruszewski, przewodniczący Komisji ds. Kształcenia Medycznego NRL:

Przewodniczący Komisji ds. Kształcenia Medycznego NRL:
Projekt zmian w systemie kształcenia podyplomowego przewiduje, że będzie ono miało charakter dwustopniowy. Pierwszy moduł podstawowy może obejmować tematykę chorób wewnętrznych, chirurgii, pediatrii itp.; trwałby 2 lub 3 lata. To nie jest jeszcze przesądzone. Moim zdaniem – powinien być raczej 3-letni. Dawałby niewiele od strony formalnej, ale po jego zakończeniu lekarz już mógłby kontynuować szkolenie w wybranej specjalności szczegółowej, przypisanej do modułu, a więc w przypadku interny np. w alergologii, gastroenterologii, kardiologii lub w innej dziedzinie.
Po module podstawowym można też realizować moduł szczegółowy w tym samym zakresie, np. interny. Szkolenie w module szczegółowym powinno trwać odpowiednio 2-3 lata.
Młody lekarz może więc wybierać: gdy bardziej mu się spieszy, może szybko uzyskać wąską specjalizację. Nie zamyka mu to drogi do późniejszego uzupełnienia wiedzy przez zrobienie modułu szczegółowego np. z interny, aby stać się specjalistą chorób wewnętrznych.
Chęć pójścia tą ścieżką w przypadku interny będzie się opłacać, jeśli jednym z warunków np. przy ubieganiu się o stanowisko ordynatora oddziału interny będzie posiadanie specjalizacji z chorób wewnętrznych (szczegółowej).
Moim zdaniem obecny kryzys interny wynika z polityki Narodowego Funduszu Zdrowia, który bardziej koncentruje swoją uwagę na wąskiej specjalistyce, a przestaje cenić lekarzy legitymujących się specjalizacją z interny ogólnej. Takie niebezpieczeństwo istniało od momentu stworzenia specjalizacji z medycyny rodzinnej. Lekarze rodzinni przejęli wiele zadań i kompetencji internisty. Boleję, że tak się stało. Wiele kompetencji internistów, zwłaszcza starszych, wszechstronnie wykształconych i z wielkim doświadczeniem, nie jest obecnie w pełni wykorzystywanych z powodu formalnych wymogów, narzucanych przez NFZ. Aby leczyć prawie każdą chorobę, lekarz musi być specjalistą.
Myślę, że projekt systemu należy przedyskutować z NFZ. Lekarz na każdym etapie specjalizacji powinien móc kontraktować świadczenia z Funduszem.

not. mkr

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza