23 lutego 2011

Wyjaśnienia Biura Rzecznika Praw Pacjenta

Jakie są podstawowe zasady przechowywania dokumentacji medycznej w praktyce lekarskiej?
Dokumentację medyczną można prowadzić zarówno w formie papierowej, jak i elektronicznej. Dokumentacja taka powinna być sporządzana również przez lekarzy prowadzących indywidualne praktyki lekarskie.
Aby zapisywać taką dokumentację w postaci elektronicznej wymogiem jest m.in., by zbiór informacji był zabezpieczony przed dostępem osób nieuprawnionych, np. poprzez wchodzenie do systemu za pomocą hasła, oraz zabezpieczenie zbioru informacji przed zniszczeniem, np. poprzez tworzenie zapasowych kopii, przechowywanie ich w suchym i bezpiecznym pomieszczeniu.
W przypadku likwidacji indywidualnej lub grupowej praktyki lekarskiej dokumentacja medyczna powinna być przekazana organowi prowadzącemu rejestr zakładów opieki zdrowotnej, czyli wojewodzie. Wojewoda jako organ rejestrowy zobowiązany jest do zabezpieczenia dokumentacji medycznej, którą prowadził lekarz na terenie województwa. Jeśli zadania zlikwidowanego zakładu opieki zdrowotnej przejmuje inny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, podmiot ten przejmuje dokumentację zakładu likwidowanego. Przechowywanie dokumentacji medycznej przez lekarzy prowadzących indywidualną (grupową) praktykę lekarską funkcjonuje tak, że dokumentacja wewnętrzna przechowywane jest u lekarza, który sporządził dokumentację, natomiast dokumentacja zewnętrzna w postaci skierowań pozostaje u lekarza, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne. Jako Rzecznik Praw Pacjenta spotkałam się z następującą sytuacją w Poznaniu: po zlikwidowaniu zakładu opieki zdrowotnej wojewoda przekazał dokumentację do archiwum miejskiego. Pacjenci, którzy chcieli otrzymać kserokopię dokumentacji medycznej zmuszeni byli płacić za nią tak, jak za dokumenty z archiwum, a nie jak za stronę kserokopii określoną w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
Okres przechowania dokumentacji medycznej określony jest w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Są od tej zasady wyjątki: dokumentacja pacjenta, który zmarł na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, musi być przechowywana przez 30 lat, zdjęcia rentgenowskie – przez 10 lat, skierowania na badania lub zlecenia lekarza – 5 lat. Dokumentacja medyczna dotycząca dzieci do ukończenia 2 roku życia musi być przechowywana 22 lata.
Po upływie tych okresów podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

Kto może mieć dostęp do dokumentacji medycznej?
Przede wszystkim to pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielanych mu świadczeń zdrowotnych. Osoby niepełnoletnie mają dostęp tylko za pośrednictwem przedstawiciela ustawowego, czyli np. rodzica. Oprócz pracowników medycznych udzielających świadczeń zdrowotnych prawo do dostępu do dokumentacji medycznej ma też osoba upoważniana przez pacjenta. Dane osoby upoważnionej do dokumentacji medycznej pacjenta powinny być wpisane w jego dokumentacji. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, w tym lekarz prowadzący indywidualną (grupową) praktykę lekarską, udostępnia dokumentacje medyczną innym placówkom medycznym w celu zapewnienia ciągłości leczenia, np. gdy pacjent hospitalizowany w szpitalu rejonowym trafia do ośrodka o wyższej referencyjności w celu wykonania skomplikowanego zabiegu operacyjnego. Także Rzecznik Praw Pacjenta w celu wyjaśnienia danej sprawy może żądać przekazania dokumentacji medycznej. Dokumentacja może być udostępniana również innym organom, na ich wniosek, takim jak: Narodowemu Funduszowi Zdrowia, konsultantom krajowym i wojewódzkim, samorządom zawodowym, np. w celu prowadzenia kontroli i nadzoru. W przypadku podejrzenia naruszenia prawa dokumentacja medyczna jest udostępniana sądom w celu prowadzenia postępowania, prokuratorom w sytuacji zgłoszenia sprawy o spowodowanie śmierci pacjenta z powodu zaniechanie lub nieudzielenia świadczenia, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej. W przypadku zakładów ubezpieczeń dokumentację medyczną zakład może otrzymać tylko za zgodą pacjenta.

Czy bliscy pacjenta mogą otrzymać jego dokumentację medyczną po jego śmierci?
Jest to bardzo ważne, by pacjent za życia wskazał osobę, którą upoważnia do informacji o swoim stanie zdrowia oraz do dostępu do dokumentacji medycznej. Szczególnie istotne staje się to wtedy, gdy pacjent umiera. Do Biura Rzecznika Praw Pacjenta napływają liczne sygnały od rodzin zmarłych pacjentów dotyczące braku dostępu do dokumentacji medycznej. 27 lipca br. zwróciłam się do Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych z zapytaniem: czy osobom bliskim, po śmierci pacjenta, może zostać udostępniona dokumentacja medyczna na podstawie domniemanej zgody, jeśli pacjent nie wyraził w tej kwestii zgody za życia. W opinii GIODO ustawa o ochronie danych osobowych ma zastosowanie tylko do przetwarzania danych osób żyjących i nie powinno się uznawać domniemania zgody na przetwarzanie danych osoby, której one dotyczą. Problem pozostał nierozwiązany i jako Rzecznik Praw Pacjenta będę nadal miała go na uwadze.

not. jw

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza