14 października 2011

Śmierć na dyżurze

Maciej Jędrzejowski, przewodniczący Zespołu ds. Wynagrodzeń ORL w Warszawie, członek ORL w Warszawie

22.07.2011 r. w szpitalu w Głubczycach, w województwie opolskim, zmarł w trakcie dyżuru 52-letni lekarz anestezjolog. Pełnił dyżur piątą dobę z rzędu. Kilka dni wcześniej miał dyżur siedmiodniowy.
Prokuratura Rejonowa wszczęła śledztwo w sprawie nieumyślnego spowodowania śmierci lekarza.

Wiadomość o jego zgonie odbiła się szerokim echem w mediach i środowisku lekarskim. Z informacji medialnych wynika, że lekarz pełnił dyżury zarówno w pogotowiu, jak i na bloku operacyjnym – były one zlecane przez tego samego pracodawcę w ramach umowy kontraktowej. Wielu z nas zadaje sobie pytanie, czy do tego tragicznego wydarzenia nie przyczyniło się nadmierne obciążenie pracą.

Następstwa deprywacji snu
Dyżur lekarski oddziałuje negatywnie na organizm w dwóch zasadniczych mechanizmach: przez pozbawienie fizjologicznego snu oraz narażenie na przedłużony stres. Główną rolą snu jest regeneracja organizmu, w szczególności ośrodkowego układu nerwowego. Brak regeneracji neuronów upośledza sprawność ich działania, co objawia się pogorszeniem zdolności poznawczych, nastroju i sprawności ruchowej oraz prowadzi do częstszych błędów lekarskich. Między 10. a 26. godziną czuwania funkcje poznawcze pogarszają się w sposób porównywalny ze zwiększaniem stężenia alkoholu we krwi o 0,04 promila na godzinę. Oznacza to, że w 24. godzinie czuwania funkcjonujemy podobnie jak przy stężeniu ok. 0,56 promila alkoholu. Skumulowane, przewlekłe niedobory snu powodują deficyt uwagi, obniżenie sprawności intelektualnej i stany subdepresyjne; mogą nawet zwiększać ryzyko samobójstw.
Przedłużona aktywność jest rodzajem stresu uruchamiającego mechanizmy obronne, które polegają na pobudzeniu układu współczulnego, zwiększonym wydzielaniu hormonów stresu (kortyzolu i adrenaliny) oraz długotrwałej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron. Następstwem tych procesów jest podwyższenie ciśnienia tętniczego, częstości serca, stężenia glukozy, zwiększenie krzepliwości krwi oraz przyspieszenie przemiany materii, co umożliwia przezwyciężenie stresu. Długotrwałe oddziaływanie mechanizmów kompensacyjnych może jednak stanowić istotne obciążenie dla układu krążenia i zwiększać ryzyko epizodów sercowo-naczyniowych, zwłaszcza u osób z organiczną chorobą serca. Prawdopodobnie w tym właśnie mechanizmie dochodzi do tzw. śmierci z przepracowania, określanej w Japonii mianem karoshi.

Prawo kontra fizjologia
Wydłużenie czasu pracy lekarzy przez wiele lat traktowane było jako naturalne rozwiązanie problemu ciągłości opieki szpitalnej, kształcenia podyplomowego oraz wymogów ekonomii. Doprowadziło to w krajach anglosaskich do sytuacji, w której lekarze w trakcie specjalizacji, zamieszkujący na terenie szpitala (rezydenci), pozostawali niemal w ciągłej gotowości do pracy. Uzyskane w ciągu ostatnich kilkunastu lat dane dotyczące wpływu deprywacji snu na funkcje neuro-behawioralne nakazały zweryfikowanie przyjętych zwyczajów i regulacji prawnych. W 2003 r. zostały wprowadzone w USA standardy Acreditation Council for Graduate Medical Education ograniczające tygodniowy czas pracy rezydentów do 80 godzin, a w 2011 r. ustalono czas dyżuru w pierwszym roku rezydentury na 16 godzin. Wiodącym na świecie podmiotem w zakresie regulacji czasu pracy lekarzy jest Unia Europejska. Uchwalona w 1993 r. dyrektywa 93/104/WE wprowadziła jego ograniczenie do 48 godzin tygodniowo, a uchwalona w 2003 r. dyrektywa 2003/88/WE zaliczyła cały czas dyżuru medycznego do czasu pracy.
Mimo teoretycznej ochrony prawa pracy w okresie socjalizmu, w Polsce lekarze mogli być zobowiązani do pracy na dyżurach w liczbie nawet kilkunastu miesięcznie, co wynikało z nieprecyzyjnych przepisów prawnych. Stan ten był przez wielu lekarzy akceptowany, ze względu na rażąco niskie wynagrodzenie zasadnicze. W 1999 r. kwestie czasu pracy lekarzy uregulowała ustawa o zakładach opieki zdrowotnej. Zawarte w niej przepisy umożliwiały jednak zobowiązanie lekarza do pracy przez 56 godzin non stop, ze względu na niewliczanie dyżuru do czasu pracy. Kres tej sytuacji położyło dopiero dostosowanie polskiego prawa do dyrektywy unijnej 2003/88/WE w 2007 r. po fali strajków lekarskich oraz akcji składania pozwów o „misiowe”.
Od 1.07.2011 r. czas pracy lekarzy zatrudnionych na etacie regulowany jest przez ustawę o działalności leczniczej. Nie powinien on przekraczać 7 godzin 35 minut dziennie i przeciętnie 37 godzin 55 minut tygodniowo w okresie rozliczeniowym (wyjątki to równoważny rozkład pracy i skrócony czas pracy w niektórych jednostkach organizacyjnych). Pracodawca może bez zgody lekarza wydłużyć czas pracy w ramach dyżuru do średnio 48 godzin tygodniowo, a jeśli lekarz wyrazi na to zgodę (tzw. opt-out) – do średnio 78 godzin tygodniowo.

Swoboda działalności gospodarczej
Prowadzący działalność gospodarczą korzystają z szeroko pojętej wolności gospodarczej zagwarantowanej w konstytucji (art. 20). Oznacza to, że mogą dowolnie kształtować rozkład czasu pracy. Swoboda ta nie jest oczywiście całkowita i ograniczają ją inne przepisy prawa (np. kodeks karny czy cywilny). Lekarz prowadzący działalność gospodarczą nie może świadczyć usług nieprzerwanie, gdyż zwiększa to ryzyko błędu i stwarza zagrożenie dla zdrowia pacjentów. Podobnie zakład opieki zdrowotnej nie może wymagać od lekarza świadczenia usług non stop przez kilka dni z rzędu, ze względu na zagrożenie zdrowia zarówno lekarza, jak i pacjentów.
Docelowy model pracy lekarza w Polsce powinien opierać się na zatrudnieniu w podstawowym czasie pracy, bez konieczności brania dyżurów i dorabiania, niezależnie od pracy na etacie czy kontrakcie. Aby ten cel osiągnąć, powinniśmy, paradoksalnie, ograniczać dodatkową działalność, wymuszając w sposób skoordynowany wzrost wynagrodzenia zasadniczego.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza