3 grudnia 2011

Kontrowersje wokół przepisów o receptach i obowiązkach lekarzy

Jak zwykle koniec roku przyniósł zamieszanie w ochronie zdrowia. Tym razem dotyczy ono recept, a lekarze i aptekarze mają twardy orzech do zgryzienia.

Co zmienia ustawa o refundacji leków, wyrobów medycznych i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia?
Po pierwsze, nakłada obowiązek zawarcia umowy z NFZ o wystawianie recept na leki refundowane przez wszystkich lekarzy i lekarzy dentystów, którzy takie recepty chcą wystawiać (także wtedy, kiedy są zatrudnieni w placówce medycznej posiadającej kontrakt z NFZ). Obowiązek ów wchodzi w życie 1 lipca 2012 r.
Po drugie, nakazuje „zwrot kwoty stanowiącej równowartość kwoty nienależnej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia dokonania refundacji” w razie:
1) wypisania recepty nieuzasadnionej udokumentowanymi względami medycznymi,
2) wypisania recepty niezgodnej z uprawnieniami świadczeniobiorcy,
3) wypisania recepty niezgodnie ze wskazaniami zamieszczo-nymi w obwieszczeniach zawierających wykazy leków refundowanych.
W ustawie znajduje się zdanie, iż taki mechanizm nie zadziała, jeśli pacjent przedstawi sfałszowany dokument potwierdzający jego uprawnienia do leków refundowanych, niemniej jednak dla środowiska lekarskiego stanowi to słabe zabezpieczenie.
Warto też przypomnieć, że ustawa nakazuje lekarzowi w razie wypisania konkretnego leku, którego nie można zastąpić tańszym odpowiednikiem, odnotowania w dokumentacji medycznej uzasadnienia takiego postępowania.
Urzędnik Narodowego Funduszu Zdrowia, który zastrzegł anonimowość, powiedział „Pulsowi”, że do końca roku 2011 NFZ przede wszystkim musi zawrzeć umowy z aptekarzami (im również ustawa nakazuje zawarcie indywidualnych umów z NFZ do końca 2011 r.). – W zasadzie czas ma do końca czerwca 2012 r., bo stare umowy dotyczące leków refundowanych z lekarzami i świadczeniodawcami obowiązują do tego czasu – mówił „Pulsowi” w połowie grudnia. Ten sam okres obowiązywania starych umów dotyczy indywidualnych lekarzy, którzy wypisują recepty refundowane jedynie dla siebie i członków rodziny.
– Klucz do rozwiązania tej sytuacji leży w rozporządzeniu w sprawie recept – podkreślał nasz rozmówca. W chwili, kiedy ten numer „Pulsu” oddawaliśmy do druku, projekt rozporządzenia był konsultowany i… oprotestowywany.

Wątpliwości prawne
Zarówno zapisy ustawowe, jak i regulacje proponowane w projekcie rozporządzenia budzą wątpliwości prawne. Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy wniósł o uznanie niektórych przepisów ustawy za niekonstytucyjne.
Związek twierdzi, że przepisy te dyskryminują lekarzy jako pracowników w stosunku do uprawiających inne zawody. Gorsze traktowanie lekarzy polega w opinii OZZL na większej odpowiedzialności materialnej tej grupy zawodowej, zwłaszcza jeśli chodzi o odpowiedzialność za szkody wyrządzone osobie trzeciej przy wykonywaniu obowiązków pracowniczych. Lekarz pracownik – w myśl zaskarżonych przepisów – jest zobowiązany do wypłaty odszkodowania bezpośrednio osobie trzeciej (w tym przypadku NFZ) w żądanej przez nią kwocie. Inni pracownicy w podobnym przypadku podlegają tylko odpowiedzialności pracowniczej wobec pracodawcy, co wynika z przepisów kodeksu pracy, a wysokość ewentualnego odszkodowania nie może przewyższyć kwoty trzymiesięcznego wynagrodzenia przysługującego pracownikowi w dniu wyrządzenia szkody. W związku z tym wspomniane przepisy są zdaniem OZZL niezgodne z konstytucyjną zasadą równości obywateli i zakazem dyskryminowania kogokolwiek.
Związkowcy zarzucają też, że przepisy ustawy zawierają sformułowania na tyle ogólnikowe i nieprecyzyjne, iż powoduje to niepewność lekarzy co do ich praw i obowiązków, a nadto stwarza okazję do dowolności interpretacyjnej organom stosującym te przepisy, czyli kontrolerom NFZ.
Co bowiem uzna kontroler NFZ za „udokumentowane względy medyczne”? Czy na przykład udokumentowany wywiad lekarski wystarczy do wypisania leku refundowanego? Czy też w każdej sytuacji lekarz będzie musiał domagać się wyników szeregu badań diagnostycznych, by wypisać lek refundowany?
Kolejną kontrowersyjną kwestią jest nałożenie na lekarzy obowiązku potwierdzenia uprawienia pacjenta do leków refundowanych (a zatem faktu posiadania przez niego ubezpieczenia zdrowotnego) pod groźbą zwrotu kwoty refundacji tego leku, w sytuacji, gdy przez kilkanaście lat władze administracyjne nie wywiązały się z zadania polegającego na wydaniu wiarygodnych dokumentów ubezpieczenia. Gwoli ścisłości, i teraz jest taki obowiązek. W większości jednak niedogodności spadają na zakłady opieki zdrowotnej, które często mają wstrzymywane płatności z uwagi na awarie systemu zawierającego wykaz ubezpieczonych. Wskutek tych awarii NFZ podaje na przykład, że przyjęty emeryt, z definicji ubezpieczony, ubezpieczony nie jest. W pozostałych wypadkach szpitale i przychodnie zwracają kwoty refundacji zakwestionowane przez NFZ.
W tej sytuacji Naczelna Rada Lekarska na nadzwyczajnym posiedzeniu 2 grudnia 2011 r. zarekomendowała, aby każdy lekarz i lekarz dentysta po 1 stycznia 2012 r. powstrzymywał się od orzekania, czy pacjentowi należy się recepta refundowana, przez zamieszczanie na niej adnotacji: „Refundacja leku do decyzji NFZ”.
Według mecenasa Witolda Praisa adnotacja taka może uczynić receptę nieważną (wzór recepty refundowanej jest szczegółowo przedstawiony w przepisach i nie przewiduje stawiania tego typu pieczątek) albo spowoduje, że będzie pełnopłatna. Niewykluczone też, że w takim wypadku pacjent będzie mógł oskarżyć lekarza o utrudnianie mu dostępu do świadczeń gwarantowanych. Rzecznik praw pacjenta Krystyna Barbara Kozłowska poinformowała, że pacjenci, którzy – mimo posiadania uprawnień do refundacji – otrzymają recepty na lek pełnopłatny, powinni zgłosić to do jej biura. Zapowiedziała w takiej sytuacji wszczęcie postępowania w sprawie naruszenia prawa do świadczeń zdrowotnych.

Działania NRL
Naczelna Rada Lekarska zwróciła się do rzecznika praw obywatelskich z apelem o złożenie wniosku do Trybunału Konstytucyjnego w sprawie zbadania zgodności z konstytucją ustawy refundacyjnej, argumentując, że zapisy w ustawie naruszają podstawowe prawa obywatelskie lekarzy.
„Powodem tej decyzji są niejednoznaczne przepisy, które pozwalają na ich swobodną interpretację. Dodatkowo ponoszenie odpowiedzialności przez lekarzy, że po 12 latach obowiązywania przepisów o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym pacjenci nie posiadają jednolitego i jednoznacznego dokumentu potwierdzającego uprawnienia do świadczeń, jest sprzeczne z zasadami demokratycznego państwa. Ustawa refundacyjna godzi nie tylko w interes lekarzy, ale również bezpośrednio dotyka pacjentów” – głosi stanowisko NRL.
NRL dopiero pod koniec roku dokładnie przyjrzała się ustawie i zaczęła przyjmować zdecydowane poglądy. Jej stanowisko z października 2010 r. dotyczące projektu ustawy, który już zawierał kontrowersyjne przepisy, jest lakoniczne i dość łagodne. Dowiadujemy się z niego, że NRL „pozytywnie opiniuje zaproponowany w projekcie ustawy kierunek zmian”, choć „nie znajduje uzasadnienia dla przepisu art. 34 projektu, który nakłada obowiązek zawarcia umowy z NFZ o wystawianie recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia oraz wyroby medyczne przez lekarzy i lekarzy dentystów, którzy są zatrudnieni w zakładzie opieki zdrowotnej mającym zawartą taką umowę”.
Kolejne stanowisko, z lutego 2011 r., było już dokładniejsze i zawierało stanowczy sprzeciw wobec „wprowadzenia nieproporcjonalnej do stopnia winy odpowiedzialności lekarzy lub lekarzy dentystów za błędy w wystawianiu recept refundowanych, niezależnie od faktycznej straty z tego tytułu poniesionej przez NFZ”. Piekło rozpętało się po przekazaniu do konsultacji projektu rozporządzenia w sprawie recept.

Wątpliwości prawnych ciąg dalszy
Trybunał Konstytucyjny niejednokrotnie orzekał niekonstytucyjność rozporządzeń, które wykraczały poza delegację ustawową. W przypadku ustawy refundacyjnej ustawodawca dał delegację ministrowi zdrowia do wydania rozporządzenia w sprawie recept, które określi: sposób i tryb wystawiania recept lekarskich, wzór recepty uprawniającej do nabycia leków (wyrobów itd.) refundowanych, sposób zaopatrywania w druki recept i ich przechowywania oraz sposób realizacji recept, a także kontroli ich wystawiania i realizacji, „uwzględniając konieczność prawidłowej realizacji zadań kontrolnych”.
To, czy zawarcie w rozporządzeniu obowiązku lekarza dotyczącego wypisywania na recepcie poziomów odpłatności za przepisane leki refundowane jest zgodne z ustawową delegacją, rozstrzygnie ostatecznie Trybunał Konstytucyjny, o ile trafi do niego taka skarga.
Kiedy oddajemy ten numer „Pulsu” do druku, trwają negocjacje. Nasz informator z NFZ mówi, że niewykluczone, iż lekarze zostaną zobowiązani do wypisywania na recepcie rozpoznania w postaci odpowiedniego kodu ICD 10. Negocjacje trwają, a minister zdrowia Bartosz Arłukowicz deklaruje w wywiadach, że nie jest jego intencją, by lekarz stał się biurokratą.

Co dalej
Prezydium Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie zajęło w listopadzie jednoznacznie negatywne stanowisko dotyczące projektu rozporządzenia w sprawie recept lekarskich. Uznało, że uzasadnione jest podjęcie przez środowisko lekarskie działań o charakterze nieposłuszeństwa obywatelskiego, jeśli przepisy takie w kształcie zaproponowanym w projekcie rozporządzenia weszłyby w życie. „Narzucenie lekarzom i lekarzom dentystom wymogów i rygorów przewidzianych w projekcie rozporządzenia odnośnie do zasad i trybu wystawiania recept wraz z zagrożeniem odpowiedzialnością finansową i karną za uchybienia w tym względzie wykraczają dalece poza zakres zadań i obowiązków dotyczących wykonywania zawodu lekarza i lekarza dentysty” – głosi stanowisko.
Z kolei Okręgowa Rada Lekarska w Warszawie zaleciła w swoim stanowisku lekarzom aktywnym zawodowo rygorystyczne przestrzeganie przepisów prawnych dotyczących wystawiania recept refundowanych i niezawieranie z Narodowym Funduszem Zdrowia umów o wystawianie leków refundowanych po 1 lipca 2012 r. Zaapelowała też o podjęcie przez Naczelną Radę Lekarską kroków zmierzających do zmiany przepisów. „W razie braku odpowiednich działań ustawowych Okręgowa Rada Lekarska w Warszawie wezwie środowisko lekarskie do skoordynowanego protestu (np. pod postacią niewypisywania recept refundowanych)” – napisano w stanowisku.
NRL apeluje o podpisy lekarzy pod petycją z żądaniem „zmiany przepisów w taki sposób, aby uprawnienie pacjenta do otrzymania leku refundowanego było realizowane przez płatnika refundującego koszty leków, natomiast lekarze i lekarze dentyści zajmowali się wyłącznie wskazywaniem na recepcie, jakiego leku pacjent potrzebuje.
1. Zniesienia kary zwrotu »nienależnej« refundacji. Refundacja przepisanych leków jest prawem pacjenta i obowiązkiem płatnika. Jeżeli płatnik zrefunduje pacjentowi lek »nienależnie«, nie może obciążać tym problemem lekarzy.
2. Wprowadzenia przejrzystych zasad kontroli prowadzonych przez płatnika, opartych na powszechnie obowiązujących przepisach i zasadach wykonywania zawodów lekarza i lekarza dentysty, a nie na »powielaczowych« prawach NFZ, a także zagwarantowania możliwości rozpatrzenia odwołania od decyzji kontrolerów przez niezależny organ i zakazu podejmowania przez płatnika działań represyjnych (jak kary umowne, ograniczenie możliwości zawierania kontraktu) do czasu ostatecznego i prawomocnego sądowego rozstrzygnięcia sporu ze świadczeniodawcą”.

Justyna Wojteczek

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza