22 kwietnia 2012

Kiedy umiera człowiek

Wojciech Rowiński

Śmierć jest wpisana w życie każdego z nas. Dla ludzi głęboko wierzących stanowi epizod życia, dla pozostałych – oczywisty moment jego końca. Dla rodziny zmarłego zazwyczaj jest tragedią i wywołuje ogromny stres. Dla nas, lekarzy, zgon pacjenta, czasami spodziewany, a czasami nie, zawsze jest przeżyciem. Zgon każdego chorego powinien powodować chwilę zastanowienia: czy był nieunikniony, czy zrobiliśmy wszystko, co należało, dlaczego nam się nie udało?
Przez setki lat medycyna posługiwała się klasycznym kryterium śmierci. Śmierć oznaczała, że doszło do nieodwracalnego ustania krążenia krwi i czynności oddechowej. Rozpoznanie zgonu opierało się na stwierdzeniu trwałej utraty przytomności, braku akcji oddechowej, ustania krążenia, braku odruchów, ochłodzenia i zblednięcia powłok oraz rozszerzenia źrenic.
Rozwój anestezjologii i intensywnej terapii spowodował, że po zatrzymaniu krążenia i akcji oddechowej, czyli śmierci klinicznej, w wyniku prawidłowo prowadzonej akcji resuscytacyjnej można je przywrócić. W powodzeniu zabiegów resuscytacyjnych decydującą rolę odgrywa ośrodkowy układ nerwowy. Skuteczna reanimacja ma miejsce wtedy, gdy po upływie pewnego czasu mózg podejmuje samodzielną pracę. Jest to możliwe tylko wtedy, gdy zabiegi resuscytacyjne podjęto i prawidłowo przeprowadzono w okresie pierwszych kilku minut po wystąpieniu śmierci klinicznej. Każdy lekarz, który prowadził akcję resuscytacyjną, doskonale jednak wie, że zaprzestaje się działania, gdy nie udaje się przywrócić czynności serca i/lub gdy pojawiają się objawy śmierci mózgu.
Czasami, mimo prawidłowo stosowanej akcji resuscytacyjnej, dochodzi do nieodwracalnego ustania czynności mózgu, czyli do śmierci osobniczej. Nawet wówczas, gdy udało się przywrócić czynność serca i krążenie krwi, a dzięki zastosowaniu sztucznej wentylacji respiratorem wymianę gazową (co powoduje, że podtrzymywana jest czynność nerek, wątroby i innych narządów), dochodzi do nieodwracalnego ustania czynności mózgu.
Nieodwracalne ustanie czynności mózgu, jednoznaczne ze śmiercią osobniczą, oznacza stan, z którego nie ma odwrotu. Po pewnym czasie dochodzi do śmierci biologicznej całego organizmu i pojawiają się znamiona śmierci.
Śmierć jest zjawiskiem zdysocjowanym – poszczególne tkanki i narządy nie umierają w tym samym czasie. Człowiek umiera jednak, gdy dochodzi do śmierci mózgu jako całości.
Rozpoznanie zgonu pacjenta jest obowiązkiem lekarza. Po rozpoznaniu zgonu pacjenta wypełniamy kartę zgonu, a władze administracyjne wystawiają akt zgonu, który umożliwia organizację pogrzebu. Kiedy zatem mamy prawo rozpoznać zgon pacjenta?
Kryteria rozpoznania zgonu muszą odpowiadać koncepcji śmierci. Osoby wierzące różnych wyznań są przekonane, że w następstwie zgonu dusza opuszcza ciało. Koncepcja przekonująca, ale ze zrozumiałych względów nie jest możliwe ustalenie jakichkolwiek kryteriów.
Zgon człowieka rozpoznajemy, gdy doszło do nieodwracalnego ustania krążenia i czynności oddechowej lub gdy rozpoznajemy śmierć mózgu.
W 1968 r. na spotkaniu Światowego Stowarzyszenia Lekarzy (WMA) ogłoszono tzw. Deklarację z Sydney, czyli „Komunikat na temat śmierci”. W deklaracji tej zastąpiono „śmierć na skutek ustania czynności serca” „śmiercią móz-gową”. W tym samym roku Nadzwyczajna Komisja Uniwersytetu Harvarda w Bostonie opracowała Definicję Śmierci Mózgowej. Stanowisko komisji harwardzkiej, w porozumieniu z Amerykańskim Stowarzyszeniem Lekarzy, utorowało drogę do prawnego uregulowania kwestii kryterium śmierci. W tym celu w 1980 r. powołano w USA Prezydencką Komisję ds. Studiów Problemów Etycznych w Medycynie oraz Badań Biomedycznych i Behawioralnych, która w Akcie Jednolitego Ustalania Śmierci (Uniform Determination of Death Abt – UDDA) zaleciła stosowanie kryterium śmierci mózgu wszystkim stanom w Ameryce.
Definicja śmierci mózgowej, w której śmierć mózgu oznacza śmierć organizmu jako całości, została przyjęta przez większość krajów. Najszybciej, bo w marcu 1972 r., zalegalizowano ją w Finlandii. W Polsce wprowadzono ją 1 lipca 1984 r. Komunikatem Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. Zmodyfikowano ją w niewielkim stopniu dwukrotnie – w roku 1994 i 1996. Obecnie obowiązujące wytyczne znalazły się w obwieszczeniu ministra zdrowia z 17 lipca 2007 r.
Wysocy przedstawiciele prawie wszystkich religii świata zaakceptowali koncepcję śmierci mózgu jako śmierci człowieka.
Papieska Rada „Cor Unum” w 1981 r., powołując się na medyczny, społeczny i prawny stan związany z określeniem kryterium śmierci, stwierdza: „Wzrasta jednak zgoda co do tego, że za zmarłego należy uznać człowieka, u którego zostałby stwierdzony całkowity i nieodwracalny brak aktywności mózgu (śmierć mózgowa)”.
Papieska Akademia Nauk w „Deklaracji o sztucznym prze-dłużaniu życia i dokładnym ustaleniu momentu śmierci” z 21 października 1985 r. formułuje w tym względzie wyraźne stanowisko: „Osobę uznaje się za zmarłą, gdy doznała nieodwracalnej utraty wszelkiej zdolności utrzymania czynności ustrojów integracyjnych i koordynacyjnych – tak fizycznych, jak i umysłowych. W czasie dyskusji stwierdzono, że śmierć mózgu jest prawdziwym kryterium śmierci, bowiem ostateczne ustanie czynności krążenia i oddychania prowadzi bardzo szybko do śmierci mózgowej”.
Koncepcji śmierci mózgu towarzyszą ściśle określone kryteria jej rozpoznania. W rozpoznaniu zgonu nie ma miejsca na pomyłkę. W Polsce śmierć mózgu rozpoznaje komisja złożona z trzech lekarzy specjalistów, opierając się na bardzo precyzyjnie przedstawionych wytycznych, które opracował zespół powołany przez ministra zdrowia. Wytyczne opublikowane zostały w postaci obwieszczenia ministra zdrowia, a zasady stosowania śmierci mózgu jako równoznacznej z rozpoznaniem zgonu – umieszczone w Ustawie o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (2009).
Być może takie usadowienie definicji śmierci w aktach prawnych powoduje w percepcji środowiska lekarskiego w Polsce (i chyba nie tylko w naszym kraju), że rozpoznanie śmierci mózgu jest konieczne do stwierdzenia zgonu pacjenta, które wykorzystywane jest prawie wyłącznie w przypadku zamiaru pobrania narządów do przeszczepienia. Liczba chorych, którzy umierają na oddziałach intensywnej terapii, neurologii i neurochirurgii w Polsce, jest bardzo znaczna. W 2010 r. spośród 55 tys. pacjentów leczonych w OIT zmarło 18 500. Z danych opracowanych przez Komisję Europejską wiadomo, że u ponad 3500 z tych pacjentów można było rozpoznać śmierć mózgu i zakończyć terapię, wypełnić kartę zgonu i przekazać zwłoki chorego rodzinie w celu pochówku. W Katalogu Świadczeń NFZ umieszczona jest procedura komisyjnego rozpoznania zgonu. W tym samym roku śmierć mózgu rozpoznano zaledwie u 550 pacjentów, u których rozważano pobranie narządów do przeszczepienia.
Zaprzestanie uporczywej terapii u pacjentów, u których wystąpiły objawy śmierci mózgu, jest etyczne, zwiększyłoby dostępność łóżek na oddziałach intensywnej terapii, a ponadto pozwoliło na zaoszczędzanie poważnej kwoty pieniędzy, które mogłyby być wykorzystane na leczenie ciężko chorych.
Czy zatem mamy w Polsce sytuację, w której inaczej rozpoznaje się zgon pacjenta, od którego mają być pobrane narządy do przeszczepienia, a w odmienny sposób pozostałych? Nie wydaje mi się, aby przyczyną takiego stanu rzeczy był brak wiedzy dotyczącej rozpoznawania śmierci mózgu. Przyczyn trzeba szukać gdzie indziej.
Jan Paweł II powiedział do uczestników Kongresu Światowego Towarzystwa Transplantologicznego w Rzymie w 2000 r.: „W tym miejscu można orzec, że przyjęte w ostatnim okresie kryterium, na podstawie którego stwierdza się śmierć, a mianowicie całkowite i nieodwracalne ustanie wszelkiej aktywności mózgowej, jeśli jest rygorystycznie stosowane, nie wydaje się pozostawać w sprzeczności z istotnymi założeniami rzetelnej antropologii”. Ksiądz profesor Tadeusz Biesaga w artykule poświęconym etycznym aspektom transplantacji stwierdził: „Powyższe stanowisko etyczne nie zamyka dalszej dyskusji, daje nam jednak pewność moralną, że przy obecnym stanie wiedzy nie popełniamy zła, stosując obecne kryterium śmierci oraz wykorzystując je dla skutecznych form ratowania życia innym”.
Byłoby dobrze, aby ten artykuł rozpoczął dyskusję w środowisku lekarskim na temat rozpoznawania zgonu.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza