5 kwietnia 2012

Errare humanum est

Pielęgniarka zaaplikowała pacjentowi niewłaściwy lek. Wskutek tego pacjent doznaje niepotrzebnego cierpienia – wymiotuje, źle się czuje, ma bardziej niekorzystne wyniki badań niż w chwili przyjęcia do szpitala. W duńskiej placówce pielęgniarka wypełnia specjalną kartę, w której opisuje zdarzenie. Zbiera się zespół, który analizuje, co było przyczyną błędu, i w razie konieczności zmienia procedury. Pielęgniarka nie ponosi żadnej kary.
Donos na samą siebie? Jak najbardziej.
Chodzi o wyeliminowanie ryzyka popełnienia takiego błędu ponownie.

Dania może się szczycić bodaj najlepszym systemem zarządzania ryzykiem niepożądanego zdarzenia medycznego. Zapewnia on korzyści pacjentom – bo poprawia ich bezpieczeństwo, personelowi placówek medycznych – bo mają większy komfort pracy. Poza tym daje wymierne korzyści ekonomiczne w postaci zmniejszenia liczby powikłań. Czy mamy szansę na opracowanie podobnego? Pewną furtkę otworzyła ustawa o działalności leczniczej, ale to na razie tylko tyle, potrzebne są dalsze zmiany istniejących przepisów. Dyskusja w Ministerstwie Zdrowia na ten temat się toczy, bo – jak informuje resort – trwają ostatnie prace nad projektem ustawy o jakości w ochronie zdrowia.
To w takiej ustawie jest miejsce na stworzenie przepisów umożliwiających niekaranie lekarza, pielęgniarki czy innego członka zespołu w szpitalu, który zgłosi potencjalny błąd medyczny (choćby źle oznakowany lek na półce) lub zdarzenie, do którego już doszło. Filozofia takiego działania opiera się na prostej prawdzie: tam, gdzie działa człowiek, muszą pojawiać się błędy. W medycynie trzeba więc zrobić wszystko, by ryzyko błędów eliminować i by w nierepresyjnym systemie zgłaszania zdarzeń pracownicy mieli odwagę je raportować. Obecnie przełożony pielęgniarki w Polsce byłby zobowiązany do złożenia doniesienia do prokuratury lub co najmniej wszczęcia procedury dyscyplinarnej.
– Szczególnie skuteczny system analizy wypadków i zdarzeń niepożądanych powstał w lotnictwie. To w instytucjach nadzorujących cywilne lotnictwo amerykańskie w połowie ubiegłego wieku zrozumiano, iż ważniejsze od poszukiwania winnego jest dochodzenie przyczyn tragicznych lub niebezpiecznych zdarzeń. Wcześniejszą kulturę formułowania oskarżeń zastąpiono kulturą poszukiwania przyczyn takich zdarzeń i sposobów zapobiegania im w przyszłości. Stworzono więc system, w którym pracownicy nie obawiają się zgłaszania wszelkich zdarzeń, które wystąpiły, a nie powinny. Wskutek takiego podejścia bezpieczeństwo pasażera od lat 50. ogromnie wzrosło – mówi prof. Rafał Niżankowski z Collegium Medicum UJ.
– Ta bezprecedensowa poprawa bezpieczeństwa lotów stanowi oczywistą zachętę dla opieki zdrowotnej, aby podążyć analogiczną drogą. Pierwszym warunkiem jest zmiana naszych przepisów prawnych – wprowadzenie depenalizacji i powiązanie jej z obowiązkiem zgłaszania zdarzeń niepożądanych – podkreśla.
Na początku lat 90. czasopismo „Harvard Medical Prac-tice Study” opublikowało materiał z badań wykazujących, iż u 3,7 proc. pacjentów hospitalizowanych w szpitalach ogólnych popełniono błędy w trakcie leczenia, z czego w przypadku 4,3 proc. odnotowano zgon lub trwałą dysfunkcję. Hiszpańskie badanie ENEAS pokazało, że 9,3 proc. pacjentów hospitalizowanych w Hiszpanii w 2005 r. doznało zdarzeń niepożądanych, przy czym 42,8 proc. uznano za zdarzenia, których można było uniknąć. Z przeprowadzonego we Francji badania wynika, że w okresie siedmiu dni obserwacji na 55 proc. oddziałów chirurgicznych i na 40 proc. oddziałów ogólnych wystąpiło przynajmniej jedno zdarzenie niepożądane. 35,4 proc. uznano za zdarzenia, których można było uniknąć.
Dlaczego jeszcze nie warto budować systemu represyjnego? Okazuje się, że zaledwie w kilku procentach winna popełnienia błędu jest konkretna osoba. W znacznej większości zdarzenia niepożądane są efektem niewłaściwej organizacji pracy i błędów systemu. Już kilka lat temu Komisja Wspólnot Europejskich wezwała państwa członkowskie do stworzenia lub udoskonalenia systemów rejestrowania skali i przyczyn zdarzeń niepożądanych w celu opracowania skutecznych rozwiązań.
Komisja podkreśla, że należy zachęcać do czynnego zgłaszania zdarzeń niepożądanych przez stworzenie sprzyjających okoliczności, mających charakter odmienny od procedur dyscyplinarnych.
„Takie zgłaszanie zdarzeń niepożądanych powinno odbywać się w sposób konstruktywny, a nie represyjny, w celu ukarania, tak aby pracownicy opieki zdrowotnej mieli pewność, że mogą zgłaszać takie zdarzenia bez obawy o negatywne konsekwencje” – czytamy w komunikacie Komisji.
– W Polsce stworzenie systemu raportowania i analizy zdarzeń niepożądanych w lecznictwie będzie szczególnie trudne. W dużej części dlatego, że media przy okazji każdego nieszczęścia czy niepowodzenia zawsze promują przekonanie o konieczności szukania winnego. Wywołują niezwykle szkodliwą atmosferę konieczności karania. Abolicja w przypadku przyznania się do błędu nie jest popularnym pomysłem – mówi prof. Niżankowski. Jego zdaniem poprawa bezpieczeństwa pacjentów w Polsce zależy zatem w pierwszej kolejności od postawy dziennikarzy.
Jaskółki zwiastujące zmiany jednak widać. W świdnickim szpitalu Latawiec realizowany jest projekt, w ramach którego odbywa się tzw. mapowanie czarnych punktów w szpitalu, czyli miejsc i sytuacji, w których ryzyko zdarzenia niepożądanego jest najwyższe. Dotąd zdiagnozowano ok. 40 typów takich miejsc. Jacek Domejko, do niedawna dyrektor świdnickiego szpitala, mówił w „Menedżerze Zdrowia”, że z analizy zaistniałych zdarzeń wynika, iż trzeba zwrócić uwagę na szybką i trafną diagnozę kierunkową oraz skuteczną profilaktykę przeciwzakrzepową, a jeśli chodzi o przeciwdziałanie zakażeniom – na higienę (m.in. czystość rąk). Brzmi może banalnie, ale w krajach, które stosują podobne systemy, zanotowano znaczący spadek błędów. Nie do pominięcia jest fakt znaczących oszczędności finansowych. Domejko szacuje, że można będzie – po zrealizowaniu całego projektu – rocznie zaoszczędzić nawet 800 tys. zł!

Zalecenia Komisji Wspólnot Europejskich
Komisja postuluje wprowadzenie systemu zgłaszania zdarzeń niepożądanych, a zatem takich, w których szkoda w trakcie leczenia pacjenta nie wynika z naturalnego przebiegu choroby lub stanu jego zdrowia. Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego powinno być traktowane jako niezależne od rejestru skarg, wniosków i zażaleń pacjentów, poufne, nie może służyć identyfikacji pacjenta i personelu, powodować stygmatyzacji personelu, musi się zawsze łączyć z analizą i poszukiwaniem przyczyn, a następnie działaniami naprawczymi.
W każdym szpitalu powinien powstać rejestr pacjentów, z których leczeniem wiązało się zdarzenie niepożądane, a jego działanie obrazuje zamieszczony schemat.
1. Personel medyczny zgłasza wystąpienie zdarzenia niepożądanego (zdarzenia dzielimy na rzeczywiste i potencjalne/niedoszłe).
2. Zespół ds. analiz zdarzeń niepożądanych dokonuje analizy zgłoszonego przypadku.
3. Określenie kolejności zdarzeń.
4. Zidentyfikowanie przyczyn.
5. Przygotowanie planu działań.
6. Sporządzenie raportu i przekazanie personelowi oddziału.
7. Na poziomie oddziałów, a następnie szpitala – podmiotu leczniczego jest prowadzona analiza występowania zdarzeń niepożądanych.
Miejmy nadzieję, że w przygotowywanej ustawie o jakości w ochronie zdrowia znajdą się nowe przepisy. Specjaliści i zapaleńcy w dziedzinie jakości w ochronie zdrowia apelują do wiceministra Marka Habera, by nie zapomniał o odpowiednich zapisach w projekcie ustawy, który powstaje pod jego zwierzchnictwem. Warto, by środowisko medyczne poparło ich apele.

Justyna Wojteczek

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza