21 maja 2012

Konkurent potrzebny od zaraz

Mariusz Tarhoni, Ewa Michalak-Stojanowska

W ostatnich latach kilkakrotnie podejmowano próby wprowadzenia regulacji dotyczących dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych¹. Każda z nich kończyła się fiaskiem, ponieważ nie było woli politycznej, by uchwalić taką ustawę. Czy decyzja o decentralizacji płatnika publicznego (NFZ) zostanie odłożona, a zdrowotne ubezpieczenia dodatkowe i nadzór nad nimi wejdą w życie w wersji uproszczonej?

Ministerstwo Zdrowia zaprezentowało nowy projekt, który 8 marca, zgodnie z informacją zamieszczoną na stronach internetowych http://bip.mz.gov.pl, został przekazany do uzgodnień zewnętrznych. Bardzo krytycznie oceniły go środowiska i instytucje opiniujące. Należy jednak przyznać, że pomysł uzupełnienia prawa ubezpieczeniowego o elementy dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych zasługuje na akceptację. Najważniejszym zagadnieniem jest określenie struktury organizacyjnej, w której mają działać świadczeniodawcy, co bezpośrednio wiąże się z modelem instytucji płatniczej finansującej z funduszy publicznych świadczenia i usługi medyczne.

Projekty

W ostatnich latach temat dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych był wielokrotnie podejmowany. Największe nadzieje wiązano z wprowadzeniem w życie projektu ustawy o państwowym nadzorze nad powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym z 31 lipca 2008 r. (ustawa o decentralizacji i demonopolizacji płatnika świadczeń opieki zdrowotnej). Nigdy nie został on poddany pod obrady Sejmu, przeprowadzono jedynie wstępne uzgodnienia i dyskusje w resorcie. Najwięcej emocji wzbudzał projekt komasacji jednostek terytorialnych z 16 do 6 (a po interwencjach politycznych do 7) publicznych towarzystw ubezpieczenia zdrowotnego (PTUZ). Zmniejszenie liczby ośrodków decyzyjnych spowodowało wiele działań zaporowych w województwach, w których nie funkcjonowałyby zarządy PTUZ. Najprawdopodobniej właśnie to przesądziło o wycofaniu się resortu zdrowia z pomysłu. Do podobnego konfliktu doszło podczas próby łączenia (z powodów ekonomicznych) kas chorych w większe podmioty. Rozważano wówczas połączenie kas lubuskiej z zachodniopomorską, podlaskiej z warmińsko-mazurską oraz świętokrzyskiej ze śląską. Opór lokalnych polityków spowodował, że te projekty nigdy nie wyszły z fazy teoretycznych rozważań.
Opisywana w ustawie z 31 lipca 2008 r. struktura płatnika publicznego i nadzoru nad nim miała szanse realizacji. Można było się podjąć jej wprowadzania przy odstąpieniu w pierwszej fazie od zmniejszenia do sześciu lub siedmiu liczby PTUZ i zostawieniu ich w pierwszym okresie działania systemu w obecnych granicach administracji wojewódzkiej oraz odroczeniu możliwości konkurowania PTUZ między sobą. Przeciwnicy takiego rozwiązania wskażą natychmiast, że zaproponowane regulacje spowodowałyby jedynie demontaż centralnie zarządzanego systemu NFZ oraz zmianę sposobu nadzoru nad nim i ewentualne zmniejszenie liczby towarzystw. W opinii adwersarzy takie rozwiązanie nie przyczyni się do powstania prywatnych instytucji płatniczych, w tym zajmujących się – oprócz zdrowotnych – ubezpieczeniami pielęgnacyjno-opiekuńczymi. Tymczasem właśnie dzięki powstaniu silnej i odrębnej instytucji: urzędu nadzoru ubezpieczeń zdrowotnych, będzie możliwe szybkie ominięcie błędów okresu „niemowlęcego” tworzonych prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych oraz wprowadzenie niezbędnych regulacji legislacyjnych i strukturalnych, łącznie z określeniem wskaźników wyrównawczych zarówno dla towarzystw publicznych, jak i prywatnych instytucji ubezpieczenia zdrowotnego. Oczywiście omawiany projekt określa zmiany w strukturze płatnika publicznego głównie z punktu widzenia decentralizacji i stymulowania powstawania samorządnych instytucji płatniczych, należy jednak zauważyć, że zawiera również regulacje obejmujące nadzór nad tymi instytucjami.

Państwowy nadzór
Wprowadzenie projektu ustawy o państwowym nadzorze nad powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym z 31 lipca 2008 r. mogło być bardzo korzystne zarówno dla publicznego systemu płatniczego, jak i dla systemu ubezpieczeń prywatnych. Urząd nadzoru ubezpieczeń zdrowotnych, którym zarządzałby prezes podlegający bezpośrednio premierowi, byłby instytucją spełniającą funkcje kontrolne, nadzorcze oraz regulacyjne i legislacyjne wobec ubezpieczalni zdrowotnych. Współpracowałby z agencjami rządowymi mającymi charakter pomocniczy. (…)

Nacisk na świadczeniodawców
Przez ostatnie lata Ministerstwo Zdrowia, realizując program polityczny partii rządzącej w zakresie finansowania i ochrony zdrowia, konsekwentnie dążyło do uporządkowania form własnościowych świadczeniodawców. Funkcjonująca od 1991 r. ustawa o zakładach opieki zdrowotnej nie mogła sprostać potrzebom. Metoda oddłużania szpitali działających w strukturze samodzielnych publicznych ZOZ doprowadziła jedynie do tego, że premiowane były placówki najgorzej zarządzane, nie rozwiązano natomiast problemu narastających zadłużeń. Miało się to zmienić po wejściu w życie ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w której określono działania i strukturę wszystkich świadczeniodawców, nie zmieniając przy tym publicznego systemu płatniczego.
Zamiast zająć się tym projektem, zajęto się ustawą o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych, która – jak wspomniano na wstępie – modyfikowała jedynie stare prawo ubezpieczeniowe. W uzasadnieniu do projektu wskazano, że celem jest zagwarantowanie świadczeniobiorcom należytej realizacji ich uprawnień wynikających z systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz stworzenie ram systemowych dla rozwoju dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Zgodnie z zakresem przedmiotowym ustawa ma określać warunki i zasady zawierania i wykonywania umów dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego oraz prowadzenia działalności w zakresie dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Niestety, zakres ten nie ma odzwierciedlenia w dalszej części projektu. Zawiera wprawdzie warunki i zasady zawierania oraz wykonywania umów dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego, ale są określone bardzo ogólnie i budzą wiele wątpliwości. Przede wszystkim należy zauważyć, że stanowią powtórzenie norm zawartych w ustawie z 23 kwietnia 1964 r., w szczególności dotyczących umowy ubezpieczenia (art. 805 i dalsze), a także w ustawie z 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (art. 12 i dalsze).
Wydaje się zatem, że wprowadzenie niniejszych regulacji nie ma uzasadnienia.

Wbrew deklaracjom
Mimo deklaracji zawartej w art. 1 projektu, nie włączono do niego zasad prowadzenia przez zakłady ubezpieczeniowe działalności w zakresie dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego. W art. 10 znajduje się wprost odesłanie do ustawy o działalności ubezpieczeniowej. Można mieć duże wątpliwości co do sensu uchwalania tej ustawy, skoro w zasadniczej kwestii odsyła do przepisów innej. Kolejna istotna uwaga dotyczy art. 3, w którym podjęto próbę zdefiniowania pojęcia dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego, wskazując, że jest to ubezpieczenie wypadkowe lub chorobowe, o którym mowa w załączniku do ustawy o działalności ubezpieczeniowej. Dokonując interpretacji tego przepisu, również napotykamy problem. Zgodnie bowiem z treścią załącznika w dziale I ubezpieczenia na życie w grupie 5 wymienione zostały wprawdzie ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe, ale z dalszym wskazaniem: „jeżeli są uzupełnieniem ubezpieczeń wymienionych w grupach1-4”. Takie uregulowanie może sugerować, że dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne będzie uzupełnieniem ubezpieczenia na życie. Zapoznając się z proponowanymi regulacjami, odnosimy wrażenie, że ustawa jest bublem prawnym, a wielość uwag do projektu potwierdza przekonanie, iż uchwalenie jej nie przyniesie spodziewanych korzyści ani pacjentom, ani systemowi ubezpieczeniowemu (publicznemu i prywatnemu).

Dwie koncepcje
Rozważane są dwie różne koncepcje wprowadzania w życie zdrowotnych ubezpieczeń dodatkowych i nadzoru nad nimi. Pierwsza zakłada zmodyfikowanie istniejących przepisów, aby można było takie ubezpieczenia zawierać. Metoda jest prosta, niczego jednak nie definiuje, a co najważniejsze – nie określa wymogów dla podmiotów mających zawierać takie ubezpieczenia ani standardów dla świadczeniodawców. Nie ma doprecyzowanych powiązań z płatnikiem publicznym, więc może dojść do negatywnego zjawiska przerzucania pewnych świadczeń na niego. Nie ma żadnych regulacji wyrównawczych między płatnikiem publicznym a płatnikami prywatnymi. Każde doprecyzowanie tych zagadnień skomplikuje sprawy, jeżeli w ogóle będzie możliwe.
Druga koncepcja wprowadza jednolity nadzór w postaci urzędu nadzoru ubezpieczeń zdrowotnych, określa strukturę funkcjonalną płatników i świadczeniodawców, ich wzajemne relacje i wyznacza precyzyjnie standardy oraz koszyk świadczeń, nie mówiąc o konstytucyjnym zapewnieniu równej dostępności (art. 68 konstytucji) do świadczeń zdrowotnych, czyli zastosowaniu wyrównania finansowego między ubezpieczalniami. Pozostaje zatem pytanie, czy po ostatnich wyborach² kontynuowana będzie inicjatywa małych kroków w procesie powstawania dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, a NFZ zostanie zachowany jako centralnie zarządzany model publicznego płatnika? Czy może po uporządkowaniu przez ustawę o działalności leczniczej organizacji i struktury świadczeniodawców podjęte zostaną działania zmierzające do stworzenia systemu nadzoru nad samorządnym modelem publicznych ubezpieczeń zdrowotnych, a jednocześnie zaproponowane systemy prywatne – dodatkowe, które będą ze sobą konkurować, działając pod nadzorem tej samej instytucji – urzędu nadzoru ubezpieczeń zdrowotnych. (…)

Zachęta do zmian
Sytuacja finansowa systemu publicznego powinna zachęcać do wprowadzania rozwiązań sprawdzonych zarówno na świecie, jak i w naszym kraju. Stworzenie możliwości rozwoju systemu ubezpieczeń pielęgnacyjno-opiekuńczych w systemie publicznym wymaga doprecyzowania, z jakich pieniędzy byłby on chroniony. Prywatne ubezpieczenia zdrowotne oraz pielęgnacyjno-opiekuńcze powinny stanowić uzupełnienie napiętych budżetów publicznych. Czy zatem decentralizacja płatnika publicznego (NFZ) zostanie odłożona? Zależy to przede wszystkim od tego, jak zmieni się polityczny obraz powyborczy. Może nastąpić szybciej, jeżeli będzie elementem kontynuacji poprzednich działań w zakresie zmian systemowych w ochronie zdrowia. Zdrowotne ubezpieczenia dodatkowe i nadzór nad nimi wejdą w życie w wersji uproszczonej, na razie wszystko na to wskazuje. Bez decentralizacji publicznego płatnika i wprowadzenia sprawnego nadzoru nad nim będziemy mieli do czynienia jedynie z namiastkami takich ubezpieczeń.

Wydrukowano w „Menedżerze Zdrowia” 8/2011.
Autorzy są ekspertami Zakładu Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz Szpitalnictwa Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH Warszawa.

¹ Ustawa o PUZ zakładała ich wprowadzenie od stycznia 2002 r.
² Materiał został przygotowywany przed wyborami parlamentarnymi z 9 października 2011 r.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza