14 maja 2012

Genetyczny odcisk czerniaka

Anna Mazurkiewicz

O diagnostyce i leczeniu czerniaków skóry pisaliśmy w „Pulsie” nr 2-3 z 2012 r. Ale prof. Zbigniew Nowecki z Centrum Onkologii w Warszawie mówi, że najwięcej kobiet zgłasza się do lekarza z podejrzanymi zmianami w okresie letnim, gdy przymierzając kostiumy kąpielowe, oglądają się dokładniej, dlatego wracamy do tematu.

Od lat wiadomo, że największa zachorowalność na czerniaka obserwowana jest u ludzi rasy białej, o jasnej karnacji, słabej zdolności do opalania i skłonności do oparzeń słonecznych. Czerniakowi sprzyjają rude włosy, niebieskie oczy, piegi, posiadanie licznych znamion i tzw. pieprzyków. Także – i o tym mówi się i pisze od niedawna, korzystanie z solariów, które uznawane były za całkowicie bezpieczne. Ze statystyk wynika, że najczęściej na czerniaka chorują Australijczycy, najrzadziej – Japończycy. Ale w statystykach niepokojąco wysoko plasują się Szwajcarzy, Niemcy i Szwedzi, co wynika ze zmian sposobu spędzania wolnego czasu, rozwoju turystyki i wyjazdów „po słońce” w każdej porze roku. Przypomnijmy, że w Polsce rocznie rejestruje się ok. 2500 nowych zachorowań, a z tej grupy umrze ok. 1200-1300 chorych. Jeżeli czerniak występuje w rodzinie, ryzyko zachorowania jest 200 razy większe!
Rozpoznanie czerniaka nie jest trudne: jest asymetryczny, ma nierówne granice, charakteryzuje się wielobarwnością, uwypukleniem zmiany. Istnieje dość proste urządzenie – dermatoskop, które pozwala rozpoznać czerniaka skóry w znamieniu. W niektórych krajach należy ono (także wideodermatoskop) do standardowego wyposażenia każdego lekarza pierwszego kontaktu i lekarza rodzinnego, podobnie jak stetoskop. Wczesna zmiana in situ daje prawie stuprocentową szansę wyleczenia. Po wycięciu zmiany podczas badania histopatologicznego (biopsja wycinająca) ocenia się grubość nacieku w milimetrach według skali Breslowa, co pozwala ocenić szanse na przeżycie chorego.
Przez całe lata czerniak był traktowany jak jeden z gorzej rokujących nowotworów złośliwych, ponieważ – jak mówi prof. Piotr Rutkowski – dysponowaliśmy tylko chirurgią, chemio- i radioterapią. W latach 1995-2005 mediana przeżycia z zaawansowanym czerniakiem wynosiła 7,1 miesiąca.
W ostatnim czasie nastąpił prawdziwy przełom w leczeniu czerniaka w późnym stadium. Podobnie jak w przypadku raka piersi, udało się określić jego typy i jednocześnie rozwinąć nowe leczenie ukierunkowane molekularnie. W przypadku raka piersi przełomowe było odkrycie nadekspresji receptora HER2 u ok. 20 proc. pacjentek i wynalezienie odpowiedniego leku. W przypadku czerniaka takim przewrotem kopernikańskim było odkrycie, że ponad połowa pacjentów ma mutację genu BRAF, a walka z chorobą polega na zahamowaniu aktywności nieprawidłowego białka, kodowanego przez zmutowany gen, czyli – jak obrazowo wyjaśnia prof. Rutkowski – możemy blokować szlaki, jeśli mamy cel w komórce. Zatem udało się jednocześnie opracować test COBAS, dzięki któremu precyzyjnie oznaczamy mutację genu i – z drugiej strony – zastosować terapię wemurafenibem. Z badań wynika, że lek ten „pasuje jak klucz do zamka” i aż w 90 proc. przypadków powoduje w jakiś sposób reakcję na leczenie. Dzięki temu ryzyko zgonów pacjentów przyjmujących wemurafenib zmniejszyło się o 63 proc. w stosunku do pacjentów poddawanych chemioterapii. Drugi z kolei lek, ipilimumab, to immunoterapia nieswoista, która pozwala na uzyskanie remisji u ok. 20 proc. chorych.
Kluczowa jest tu rola czynnika predykcyjnego (oznaczenie genu BRAF), który umożliwia precyzyjne określenie, który pacjent zareaguje na terapię. W akcję „Oznacz BRAF” włączyły się Polskie Amazonki Ruch Społeczny, które już wcześniej prowadziły kampanię „Oznacz swój nowotwór – to ma znaczenie”, dotyczącą HER2. Dr Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii, mówi, że być może doczekamy czasów, gdy każdy będzie nosił przy sobie własny paszport molekularny.
Wemurafenib został w 2011 r. zarejestrowany w USA, a w lutym 2012 w Europie, jako jedyna spersonalizowana terapia zaawansowanego czerniaka z mutacją genu BRAF. Magdalena Kręczkowska, prezes Fundacji Onkologicznej DUM SPIRO-SPERO, stwierdziła na konferencji na temat czerniaka, że paradoksalnie rejestracja leku w UE zamyka dostęp do jego refundacji w Polsce, podczas gdy np. w Niemczech i w Szwajcarii refundacja jest automatyczna. Przedtem pacjenci byli leczeni w ramach badań klinicznych, następnie w przedrejestracyjnym programie rozszerzonego dostępu. Od lutego br. chorzy leczeni wemurafenibem wpadli w lukę ok. 180 dni oczekiwania na rekomendację Agencji Oceny Technologii Medycznej oraz wydania decyzji refundacyjnej przez MZ i czekają na leczenie. Należy się zatem zastanowić, jak spowodować, by w sytuacji gdy lek ratuje życie, nie ma dla niego alternatywy, nie ma także wątpliwości, że stanowi przełom w leczeniu, można było skrócić do minimum procedurę „szybkiej ścieżki”.
Z informacji przekazanej autorce drogą e-mailową przez Agnieszkę Gołąbek, rzeczniczkę Ministerstwa Zdrowia, wynika, że do resortu wpłynął wniosek od producenta ipilimumabu, w którym znajduje się propozycja programu lekowego. Ponadto producent wemurafenibu (na podstawie art. 31 ustęp 12 ustawy z 12 maja 2011 o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych) zwrócił się do Ministerstwa Zdrowia o wydanie wstępnej opinii dotyczącej projektu programu lekowego. Aktualnie resort ściśle współpracuje z prof. Maciejem Krzakowskim, pełniącym funkcję konsultanta krajowego, a także z prof. Piotrem Rutkowskim, nad ostateczną wersją programów lekowych.

Przydatny link: http://akademiaczerniaka.ruchspoleczny.org.pl

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza