11 czerwca 2012

Lekarze kontra urzędnicy – piłka w grze

W meczu lekarze kontra Narodowy Fundusz Zdrowia i Ministerstwo Zdrowia dotychczasowy wynik to 1:2. Wprawdzie udało się usunąć bezsensowne zapisy o karach dla lekarzy
z ustawy refundacyjnej, ale powróciły
w zarządzeniu prezesa NFZ. Nie udało się
też środowisku lekarskiemu przekonać decydentów do zmiany ustawy refundacyjnej
w zakresie przepisów dotyczących (co do
zasady) refundacji leków na podstawie
charakterystyki produktu leczniczego.

Okazało się, że zwycięstwo, polegające na szybkiej nowelizacji ustawy refundacyjnej w kwestii kar, było chwilowe. Decyzja, że w trójkącie: lekarze, MZ i NFZ, wypracowany zostanie wspólny wzór umowy o wystawianie recept refundowanych była mydleniem oczu. Tę potyczkę minister zdrowia Bartosz Arłukowicz rozegrał zgrabnie. Kiedy Jacek Paszkiewicz wysłał list do premiera o fiasku porozumienia, minister taktycznie nabrał wody w usta. Kiedy otrzymał zarządzenie, w którym skopiowane zostały usunięte z ustawy paragrafy o karach dla lekarzy, zgłosił po cichu pewne zastrzeżenia. Był „za, a nawet przeciw”.
Czy mógł więcej? Oczywiście. Lekarze na ogół nie zdają sobie sprawy z tego, że art. 106 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nakazuje ministrowi zdrowia „stwierdzenie nieważności uchwały lub decyzji, w całości lub w części, w przypadku gdy: 1) narusza ona prawo lub 2) prowadzi do niewłaściwego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej”.
Bartosz Arłukowicz nie stwierdził nieważności choćby fragmentu spornego zarządzenia, mimo że zarówno wiele opinii prawnych, jak i kształtująca się linia orzecznictwa sądowego wskazują na sprzeczność nakładanych przez NFZ kar z kodeksem cywilnym.
Bartosz Arłukowicz wyreżyserował tę potyczkę. Jego kolejnym ruchem był wniosek o odwołanie Paszkiewicza. Ucieszyli się niemal wszyscy. Problem w tym, że żywotne dla środowiska lekarskiego sprawy nadal pozostają niezałatwione (przynajmniej do chwili druku tego numeru „Pulsu”). Zagraniu z wnioskiem o odwołanie Paszkiewicza towarzyszył szereg medialnych wystąpień i drobnych zagrywek dla podreperowania nadszarpniętego wizerunku u kolegów lekarzy.
Na przykład dość nieoczekiwane było dla Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie spotkanie z wiceminister zdrowia Agnieszką Pachciarz. Oczywiście nie było niezaplanowane; sedno leży w tym, że bardzo rzadko wysoki rangą urzędnik Ministerstwa Zdrowia (o funduszu lepiej tu nawet nie wspominać) odpowiada na zaproszenie ze strony ORL.
Efekt? – Jest szansa na wznowienie rozmów dotyczących wzoru umowy o wystawianie recept na leki refundowane – powiedziała wiceminister podczas posiedzenia 25 maja, zaznaczając, że nie może składać deklaracji, z uwagi na toczącą się procedurę odwoławczą prezesa NFZ Jacka Paszkiewicza.
Członkowie ORL usłyszeli, że prezes funduszu ma prawo wydać zarządzenie dotyczące wzoru umowy oraz że zapisy o karach umownych są standardowo treścią tego typu umów. Agnieszka Pachciarz (choć z wykształcenia jest prawniczką) nie złożyła jednak żadnych deklaracji po wysłuchaniu argumentów członków rady i radców prawnych izby, że zapisy we wzorze umowy naruszają kodeks cywilny. Odpowiedziała jedynie rozważaniami natury ogólnej o zasadach miareczkowania kar i listy przewinień, za jakie można karać. Na pytanie, jak należy rozumieć „udokumentowane względy medyczne”, odpowiadał dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Artur Fałek (z wykształcenia lekarz). Według przedstawiciela ministerstwa pojęcie to oznacza rozpoznanie, do którego czasami wystarczy wywiad lekarski, a czasem konieczne są badania diagnostyczne. Tej definicji nie znajdziemy w tzw. słowniczku do ustawy, a tego domagają się lekarze.
Kolejne dni przyniosły rewelacje, które część mediów zaczęła nazywać „nowym otwarciem”. Bartosz Arłukowicz zapowiedział m.in., że chce, by fundusz płacił za osiągnięty efekt leczenia, a nie tylko za realizację procedur, by zacieśnić współpracę między lekarzem rodzinnym, specjalistą i szpitalem, a także podnieść jakość leczenia. Nowy prezes ma współuczestniczyć w tym dziele.
Ale nadal nie ma projektu ustawy o jakości w ochronie zdrowia (a zapowiadano, że będzie gotowy wczesną wiosną). Lektura ustawy o świadczeniach nie pozostawia zaś wątpliwości, że w naszym systemie prezes NFZ to strażnik pieniędzy i dyscypliny budżetowej. Odpowiada nie tyle za jakość leczenia, ile za gospodarowanie środkami finansowymi. Bartosz Arłukowicz nie mówił, jak zamierza doprowadzić do płacenia za osiągnięty efekt leczenia. Na marginesie można tu tylko dodać, że jedno z najpoważniejszych czasopism medycznych opublikowało ostatnio dane o kilkuletnim pilotażu takiego systemu w Medicaid i Medicare. W uproszczeniu można powiedzieć, że rezultat był taki, że wzrosły koszty, a wskaźniki zdrowotne pozostały takie same…
NFZ ogłosił, że lekarze w znakomitej większości podpisali umowy kwestionowane przez samorząd lekarski, OZZL, Porozumienie Zielonogórskie i inne środowiska medyczne. Jak teraz tę żabę zjeść?
Niewykluczone, że fundusz szerzy propagandę sukcesu. Jeśli jednak rzeczywiście większość lekarzy podpisała feralne umowy, tym samym wytrąciła broń walczącym o zmianę umów.
W kontekście kar nakładanych przez NFZ trzeba pamiętać, że zmniejszają się wpływy ze składek na ubezpieczenie zdrowotne. Wynika to z ogólnej sytuacji finansowej obywateli. Fundusz będzie walczył o każdą złotówkę, mimo że suma kar nałożonych na lekarzy wciąż nie jest imponująca, jeśli się ją porówna z rocznymi przychodami NFZ. Samorząd nadal może walczyć zarówno o zmianę praktyki karania lekarzy przez fundusz, jak i o zmianę nieszczęsnych zapisów wiążących refundację z Charakterystyką Produktu Leczniczego.
W tym drugim wypadku może liczyć na całkowitą przychylność mediów, zwłaszcza w sytuacji, gdy wytłumaczy im, że jest to działanie na rzecz chorych. Lekarze mogą też przybliżać ten problem swoim pacjentom. Piłka w grze.

Justyna Wojteczek

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza