25 października 2012

Jak dokumentować recepty pro auctore

Maciej Jędrzejowski
przewodniczący Zespołu ds. Wynagrodzeń ORL w Warszawie, członek ORL w Warszawie

Przejście pod koniec lat 90. od budżetowego do ubezpieczeniowego systemu ochrony zdrowia w Polsce istotnie zmieniło funkcję dokumentacji medycznej.
Obok znaczenia merytorycznego zaczęła mieć znaczenie sprawozdawcze dla podmiotów finansujących świadczenia. Błędy w dokumentacji stały się częstym powodem odmowy finansowania leczenia przez NFZ, niezależnie od merytorycznej poprawności terapii. Równie istotne zmiany nastąpiły w kwestii refundacji leków. O możliwości otrzymania leku ze zniżką decydują obecnie nie tylko uprawnienia pacjenta, ale również lekarza, a nawet apteki, oraz rodzaj schorzenia.

Kary za brak dokumentacji
Wystawianie recept dla siebie i rodziny różni się od wypisywania zwykłych recept dwoma zasadniczymi aspektami. Po pierwsze możliwością wystawiania recept refundowanych bez związku z formalnym wykonywaniem zawodu w ramach praktyki lekarskiej lub zatrudnienia w ZOZ (zgodnie z art. 2 ust. 14 ustawy refundacyjnej). Refundowane recepty pro auctore i pro familiae mogą być wypisywane przez lekarzy, którzy w ogóle zaprzestali wykonywania zawodu, o ile znajdą się na nich dane określone w §4 ust. 2 rozporządzenia w sprawie recept, czyli imię i nazwisko lekarza, jego adres zamieszkania, numer telefonu, oraz dziewięciocyfrowy numer identyfikacyjny nadany w umowie upoważniającej do wystawiania recept refundowanych. Po drugie recepty te mogą nie zawierać części danych pacjenta (zgodnie z §3 ust. 3 rozporządzenia). Odmienności te nie znoszą jednak obowiązku prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej każdego pacjenta, zapisanego w art. 41 Ustawy o zawodzie lekarza.

Brak szczególnych regulacji dotyczących dokumentowania recept pro auctore i pro familiae w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie dokumentacji powodował do niedawna konieczność prowadzania pełnej dokumentacji, co prowadziło do absurdalnego obowiązku dokumentowania badania przedmiotowego siebie samego. Sytuacji tej nie zmieniła nawet opinia prawna Ministerstwa Zdrowia z 2010 r. Zderzenie powszechnej w naszym środowisku niechęci do biurokracji z twardym prawem egzekwowanym przez NFZ miało opłakane skutki w postaci obciążania nas kosztami refundacji leków. Największa kara nałożona na lekarza emeryta wyniosła ok. 80 tys. zł.

Zasady dokumentacji recept pro auctore
Istniejącą dotychczas lukę prawną wypełnia ostatnia nowelizacja Rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania z 17 maja 2012 r. Zgodnie z nią dokumentacja recept wystawianych pro familiae i pro auctore może być prowadzona w sposób uproszczony, jako dokumentacja zbiorcza w formie wykazu. Należy prowadzić łączny wykaz dla wszystkich osób bądź odrębne wykazy dla każdej osoby, której wystawiamy recepty pro familiae.
Wpisy dotyczące kolejnych wystawionych recept powinny zawierać następujące elementy: numer kolejny wpisu, datę wystawienia recepty, imię i nazwisko pacjenta (ew. datę urodzenia lub PESEL), rozpoznanie choroby, nazwę własną lub międzynarodową leku, postać i dawkę leku (o ile lek występuje w więcej niż jednej postaci i dawce), ilość leku, sposób dawkowania. Jeżeli dane dotyczące kolejnej recepty nie ulegają zmianie, można zamieszczać adnotację o kontynuacji leczenia (w przypadku wykazów indywidualnych).
W porównaniu z dokumentacją zwykłych recept nie jest wymagane zamieszczanie danych z wywiadu i badania przedmiotowego ani pięcioznakowego kodu ICD-10. Uproszczone zostało oznaczenie lekarza (imię i nazwisko) oraz pacjenta. Nadal jednak obowiązują ogólne przepisy ujęte w rozdziale 1 rozporządzenia, zgodnie z którymi dokumentacja musi zawierać wpisy chronologiczne, numerację stron, imię i nazwisko pacjenta na każdej stronie dokumentacji indywidualnej, a dokonywane poprawki należy autoryzować, zamieszczając podpis, przyczynę i datę poprawki. W przypadku przepisywania leków spoza naszej specjalności dobrze jest zadbać o potwierdzenie rozpoznania choroby odpowiednim zaświadczeniem od specjalisty lub kopią wypisu ze szpitala.

Co z teściową?
Ustawa refundacyjna zawęża krąg osób w rodzinie, którym można wystawiać recepty pro familiae, do współmałżonka, wstępnych i zstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa. Oznacza to, że nie można wystawić według opisanych zasad recepty dla wielu bliskich osób, np. teścia, teściowej, synowej, szwagra, bratowej, dzieci przysposobionych i dzieci z poprzedniego związku współmałżonka. Receptę refundowaną na ogólnych zasadach (z pełną dokumentacją) mają prawo wypisać tym osobom wyłącznie lekarze wykonujący zawód. Pozostali mogą wystawić jedynie receptę pełnopłatną.

Dokumentacja recepty wypisanej na ogólnych zasadach powinna zawierać liczne dodatkowe elementy, takie jak:
     • pełne oznaczenie podmiotu udzielającego świadczenia (nazwę, adres, numer telefonu, numer wpisu do rejestru praktyk lekarskich lub resortowy kod identyfikacyjny w przypadku ZOZ),
     • pełne oznaczenie pacjenta (imię i nazwisko, datę urodzenia, płeć, adres miejsca zamieszkania, PESEL, ew. imię, nazwisko oraz adres opiekuna prawnego, ew. nr PESEL matki dziecka do 1. roku życia),
     • pełne oznaczenie lekarza (imię i nazwisko, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu, podpis),
     • dane z wywiadu i badania przedmiotowego,
     • pięcioznakowy kod ICD-10 (czwarty znak to kropka),
     • opis świadczeń zdrowotnych,
     • informacje o zleconych badaniach i ich wynikach oraz innych zaleceniach.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza