8 października 2012

Od paternalizmu, przez partnerstwo, formalizm do klientelizmu cz.11

Tadeusz Tołłoczko

Zawodowe bezpieczeństwo
Kiedy oparty na zaufaniu i etosie zawodu lekarskiego kontakt lekarza z chorym zastąpiony zostanie przez układ formalnoprawny, to lekarz zmuszony będzie do budowania swego poczucia bezpieczeństwa zawodowego na tym właśnie formalnym układzie.
Wbrew pozorom układ formalnoprawny lekarza i pacjenta w większym stopniu zapewnia bezpieczeństwo lekarzowi niż pacjentowi. Najgorsza bowiem byłaby sytuacja krańcowa, w której lekarz przyjmujący ciężko chorego zmuszony byłby do zastanawiania się „jak siebie ratować”. Powtórzę: ten tok rozumowania doprowadził już w wielu krajach do rozwoju tzw. defensive medicine (medycyny obronnej – przed prawnikami).
Zauważmy jednak, że zgodnie z doświadczeniem życiowym, zawodowego bezpieczeństwa lekarza nie gwarantuje jego pełen poświęcenia i merytorycznego zaangażowania stosunek do pacjenta, lecz formalna zgodność z opracowanymi przepisami i wytycznymi.

Zgoda formalna
Można sobie wyobrazić, jak łatwo znaczącemu sformalizowaniu ulec może proces uzyskiwania zgody na operację. Współcześnie brak formalnej zgody chorego na operację stanowi dla operującego chirurga poważne zagrożenie prawne. Uzyskanie formalnej zgody jest więc oczywistą i w pełni uzasadnioną koniecznością, stanowi bowiem zabezpieczenie przed oskarżeniem o złamanie praw pacjenta.
Ponadto jakże często różne okoliczności, w tym niewydolność systemu organizacyjnego, mogą zmuszać chorego do podpisania formularza zgody na wykonanie jakiejś procedury lekarskiej, wobec braku alternatywnego rozwiązania. Podobnie w sytuacji szybko pogarszającego się stanu zdrowia pacjent sam dochodzi zwykle do wniosku, że jedyna szansa, jaka mu zostaje, to zaufanie doświadczeniu i wiedzy lekarza. Jest to więc typowy układ paternalistyczny.
Dlatego w codziennej praktyce bardzo często również złe warunki pracy przyczyniają się do powstania formalnego układu lekarz – chory. Znane są określenia „Chory i tak nie ma wyjścia” albo „Jest pan na musiku”. Im trudniejsze warunki pracy, związane z niewydolnością finansowo-organizacyjną oraz brakiem możliwości diagnostycznych i leczniczych, tym bardziej potrzebny staje się paternalistyczny system opieki i takiż stosunek lekarza do chorego. Proszę sobie wyobrazić, jakie szanse lecznicze miałby biedny pacjent, gdyby lekarze formalnie i literalnie realizowali dyrektywę limitów. Niewydolność finansowa w żadnym przypadku nie może ani zasłaniać, ani tłumaczyć niewydolności moralnej systemu. Przyjmuje się np. na leczenie chorych, mimo że limit przyznany placówce został wyczerpany i istnieje niebezpieczeństwo, że nie otrzyma ona zwrotu kosztów leczenia.
To nie lekarze, lecz uwarunkowania finansowo-organizacyjne sprawiają w znamiennie dużej liczbie przypadków, że prawo pacjenta do wyboru i odmowy jest iluzoryczne wobec braku alternatywnych rozwiązań. Chory w ciężkim stanie nie ma możliwości wyboru ani szpitala, w którym ma być leczony, ani lekarza, przez którego ma być leczony, ani metody leczenia, gdy szpital nie ma pełnego zaplecza technicznego do nowoczesnego prowadzenia terapii.
Ponadto biurokracja i ekonomizacja ochrony zdrowia powodują, że tzw. lekarz z powołania w dawnym, paternalistycznym znaczeniu nie będzie w stanie utrzymać się na powierzchni zawodowego życia, bo przegra każdą walkę o byt z przebiegłymi formalistami.
Związek formalizmu z prawem przedstawił Stanisław Staszic (1755-1826), pisząc: „Oni prawo zamienili w czczą formalność, która tylko wtenczas ważną była, kiedy prawo ich dumie, łakomstwu i złości służyło”.

Klientelizm – model konsumpcyjno-klientelistyczny.
Model nieodwracalny czy niemoralny?
Filozofia i duch dotychczasowej medycyny oparte były na poświęceniu i powołaniu. Te cechy miały charakteryzować każdego pracownika ochrony zdrowia.
Współcześnie światopogląd techniczny i ekonomia rynkowa spowodowały, że to pieniądz stał się regulatorem stosunków międzyludzkich. Urynkowienie ochrony zdrowia sprzyja więc rozwojowi społecznego klientelizmu, a misji lekarskiej nadaje stygmat i koloryt aktu sprzedaży i kupna usług medycznych. W konsekwencji szpital staje się warsztatem reperacyjnym, bardzo grzecznie, sprawnie, dobrze i w komfortowych warunkach obsługującym swoich chorych w ramach konkurencyjnej walki o klienta – pacjenta. W działalności takiej instytucji wygranie konkurencji będzie podstawowym motywem działania. Tu wkraczamy więc już w zupełnie odmienny wymiar moralny i dotychczasowa „służba zdrowia” w warunkach wolnorynkowej gry przestaje być „służbą” i moralnym zobowiązaniem wobec każdego chorego.
Prawa rynku z założenia nie stwarzają niepublicznym zakładom ochrony zdrowia, ich menedżerom i lekarzom warunków do spełnienia całej misji, jakiej oczekiwali i nadal oczekują pacjenci, zwłaszcza należący do biednej części społeczeństwa. W konsekwencji w odniesieniu do opieki zdrowotnej powstają nowe kryteria moralne i organizacyjne, których część jest sprzeczna z zasadami obowiązującymi dotychczas, w których byliśmy wychowani. I chorzy, i społeczeństwo muszą się jednak do tych nowych praw dostosować, a niektórzy z nimi pogodzić. Prawa te propagują i z łatwością akceptują tylko ci, których na to będzie po prostu stać. Biedni nie mają szans ani się do nich dostosować, ani ich polubić. Ale nie oni kreują prawo i rzeczywistość, będą więc musieli je odcierpieć, płacąc za to swoim zdrowiem. Dlatego układ taki w odniesieniu do ochrony zdrowia jedni uważają za nieunikniony i nieodwracalny, a inni za niemoralny, jeśli nie zostaną zapewnione inne organizacyjne formy opieki na równorzędnym poziomie. „Solidarność w zdrowiu” bywa bowiem tylko ozdobnikiem wyborczych haseł.
Poświęcenie, nadobowiązkowy wysiłek, bezinteresowność, jako wyraz samarytańskiego stosunku do chorego, jako nieopłacona aktywność, są przecież z definicji przeciwstawne zasadom gry rynkowej. Dla rynkowego przedsięwzięcia elementy te stanowią wręcz obciążenie. Pozbywając się balastu, zwiększamy zysk. A on jest podstawowym celem każdej gry rynkowej. Nie oznacza to, że lekarze pozbawieni zostali tych cech i zalet, lecz że nie są one wkomponowane w mechanizm gry rynkowej w ochronie zdrowia.
Z natury rzeczy rynkowa ochrona zdrowia sprawia, że zarówno administrator, jak i klinicysta wykazywać mogą obyczajowość „beznamiętnego”, nawet „bezdusznego świadczeniodawcy”, a najwyżej uczciwego handlowca, bo postępującego zgodnie tylko z zasadami gry wolnorynkowej. Nawet najbardziej altruistycznie nastawiony lekarz będzie więc musiał się dostosować do zasad rynkowego funkcjonowania jednostki, w której pracuje. Zmuszony bowiem zostanie do lojalności wobec pracodawcy, egzekwowanej perspektywą zwolnienia z pracy.

Klientelizm dwupoziomowy
W olbrzymiej przestrzeni ochrony zdrowia rozwija się nie tylko indywidualny, ale i instytucjonalny klientelizm generujący zachowania korupcyjne zarówno w układzie pionowym, jak i poziomym. W takim układzie i lekarz, i chory wchodzą w przestrzeń dwupoziomowych zależności, co równolegle prowadzi do urynkowienia lekarskiego i dyrektorskiego sumienia.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza