19 października 2012

Upadek interny

Interna, zwana królową dyscyplin medycznych, niestety upada. W ostatnich kilkunastu latach w naszym kraju mamy do czynienia z bardzo niekorzystnym zjawiskiem fragmentaryzacji opieki medycznej, zarówno ambulatoryjnej, jak i szpitalnej.
Mamy już rekordową liczbę specjalizacji lekarskich w Europie (ok. 75), a nasze szpitale to zbiorowiska coraz mniejszych oddziałów lub pododdziałów zorganizowanych według specjalizacji lekarskich, a nie stopnia natężenia opieki nad pacjentem.
W lecznictwie ambulatoryjnym internistom, czyli specjalistom chorób wewnętrznych, nakazano nauczenie się pediatrii i uzyskanie specjalizacji z medycyny rodzinnej. W poradniach szpitalnych interniści nie zyskali uznania w oczach NFZ i zostali jako specjalizacja praktycznie wyeliminowani. Choć większość ich szkolenia i praktyki zawodowej dotyczy pacjentów starszych, nie okazują się już godni zaufania i nagle muszą być geriatrami.
W leczeniu tak powszechnych chorób przewlekłych, mających wpływ na różne narządy wewnętrzne, jak cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze, promowani są specjaliści od tych chorób – diabetolodzy, hipertensjolodzy. Intensywną terapię, będącą przecież w znacznym zakresie medycyną wewnętrzną o najwyższym stopniu natężenia, zawłaszczyli anestezjolodzy, których domeną było – i w przypadku wielu anestezjologów niepraktykujących na co dzień intensywnej terapii dalej jest – znieczulanie pacjentów do zabiegów chirurgicznych i innych procedur. Nawet stare dziedziny wywodzące się z interny, np. kardiologia, wyrzekły się „królowej” i w naszym kraju wywalczyły bezpośredni tryb specjalizacji (…). Oczywiście, podpierające się opiniami hiperspecjalistów, zatroskane media często informują, że specjalistów u nas brakuje, czym potęgują poczucie zagrożenia.
Na początku lat 90. jedno z najbardziej renomowanych medycznych towarzystw naukowych na świecie – American College of Physicians (ACP), przeprowadziło kampanię wizerunkową dotyczącą interny w USA. Specjalizacja ta cierpiała wtedy na kryzys wizerunkowy. Wprawdzie w Stanach Zjednoczonych nie było i nie ma specjalizacji „jednochorobowych”, a każdy kardiolog, gastroenterolog czy pulmonolog musiał i nadal musi odbyć intensywne trzyletnie szkolenie z pełnego zakresu chorób wewnętrznych, ale interna miała problem. Dodatkowym czynnikiem komplikującym było nazewnictwo, gdyż internist, czyli specjalistę internistę, mylono z intern – stażystą z jakiejkolwiek dziedziny lekarskiej, a nawet nielekarskiej. Kampanię ACP prowadzono pod hasłem „Interna – lekarze dorosłych” (Internal medicine: doctors for adults). (…)
W Polsce postawiono na lekarzy rodzinnych, którzy – w przeciwieństwie do lekarzy brytyjskich (GP) – rzadko zajmują się urazami i drobnymi zabiegami chirurgicznymi, a jeszcze rzadziej ginekologią, można więc zaryzykować stwierdzenie, że są w praktyce przeważnie pediatro-internistami ambulatoryjnymi. Kampania informacyjna ACP przyniosła głównie korzyści wizerunkowe, gdyż na przykład w obszarze ambulatoryjnym nie było wiele do wywalczenia. Ciekawy i budujący, także w odniesieniu do naszego rynku, jest natomiast sposób, w jaki interna obroniła swoją pozycję i dostosowała się do wymogów nowoczesnego szpitalnictwa. Otóż w USA też postępowała fragmentaryzacja opieki medycznej w szpitalach, co niestety, jak zbadano, miało negatywne konsekwencje. Brak koordynacji leczenia szpitalnego prowadzonego przez specjalistów z wąskich dziedzin, szczególnie w odniesieniu do nieco bardziej skomplikowanych przypadków, prowadził do zdarzeń niepożądanych. Na podstawie badań porównawczych stwierdzono, że nawet pacjenci wymagający operacji chirurgicznej, ze schorzeniami współistniejącymi lub w podeszłym wieku, których lekarzem prowadzącym był internista z chirurgiem lub ortopedą w roli konsultanta, mieli korzystniejszy przebieg leczenia szpitalnego niż ci, których prowadził chirurg konsultujący się z internistą według uznania. Powstał zatem projekt nowej definicji medycyny wewnętrznej w szpitalu, który szczęśliwie zakończył się wyodrębnieniem internistów szpitalnych, czyli hospitalistów.
Menedżerowie szpitali, prywatne firmy ubezpieczeniowe, federalne fundusze zdrowia, organizacje medycyny koordynowanej, a wkrótce i pacjenci szybko zorientowali się, że taki właśnie model – z wiodącą rolą hospitalisty jako lekarza prowadzącego szeroki zakres leczenia szpitalnego – nie tylko się opłaca, lecz także jest bezpieczny i zmniejsza narażenie na procesy sądowe. Co ciekawe, od dekady także specjaliści z dziedzin internistycznych oraz chirurgicznych chętnie przyjęli model współpracy z hospitalistami, skupiając się na swoich umiejętnościach specjalistycznych, przede wszystkim zabiegowych i operacyjnych. Mówi się już nawet o tzw. specjalistach proceduralistach, takich jak kardiolog interwencyjny czy gastroenterolog endoskopista, co sprzyja utrzymywaniu wysokiej sprawności zabiegowej. Kompleksowe prowadzenie coraz bardziej skomplikowanych przypadków pacjentów szpitalnych oddaje się w ręce hospitalistów. Obecnie jest to pożądana, dobrze płatna i stale rozwijająca się specjalizacja lekarska.
W lecznictwie ambulatoryjnym internista powinien mieć prawo do prowadzenia i kontraktowania POZ dla dorosłych, a także uprawnienia do samodzielnego konsultowania pacjentów z chorobami wielosystemowymi w ramach poradni specjalistycznych. Ostatnio wreszcie słychać, że ważna jest kompleksowość opieki nad pacjentem szpitalnym. Mówi się przy tym, że specjalistów z wąskich dziedzin oczywiście brakuje. Im bardziej brniemy w ten schemat, tym bardziej będzie ich brakować. Menedżerowie szpitali chcą nowoczesnej organizacji pracy, obszarów wieloprofilowych i możliwości optymalnej gospodarki zasobami łóżkowymi, a także ludzkimi.
Narodowy Fundusz Zdrowia chce leczyć efektywnie w zakresie kosztów. Pacjenci potrzebują lekarzy, którzy ich poprowadzą, wyjaśnią, przypilnują, a nie tylko wykonają konkretną procedurę, w czym mogliby mieć nawet – co zrozumiałe – interes ekonomiczny. Firmy ubezpieczeniowe (chwilowo u nas tylko jedna) chętnie widzą dobrze skoordynowaną i bezpieczną opiekę szpitalną, a w roli menedżerów ryzyka medycznego chętnie zobaczą lekarzy hospitalistów. Wielu specjalistów tak bardzo zajmuje się szlifowaniem perfekcji wykonywania procedur lub zabiegów, że powinni być zainteresowani przekazaniem części niezabiegowej hospitalistom. Istnieją zatem liczne argumenty za nadaniem nowej tożsamości internie szpitalnej przez wprowadzenie hospitalistów. Polska Federacja Szpitali zamierza podjąć dalsze działania w tej sprawie, także we współpracy z organizacjami lekarskimi, a przede wszystkim z Towarzystwem Internistów Polskich. Chcemy unaocznić wszystkim uczestnikom rynku ochrony zdrowia, że warto ratować internę.

Jarosław J. Fedorowski

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza