7 października 2012

Psychoterapeuta nie jest od dawania rad

Z Bożeną Winch, psychoterapeutką, psychoonkologiem, rozmawia Anna Mazurkiewicz

Każda prawie rozmowa pacjentów w pewnym momencie dotyczy ich relacji z lekarzami. Opowiadamy sobie mrożące krew w żyłach historie o krzyczących lekarkach, lekarzach, którzy nie poprosili nas, żebyśmy usiedli, anegdoty o lekarzu, który niefrasobliwie zapytał starszego pana z rakiem prostaty: „Czy woli pan naświetlanie wewnętrzne czy zewnętrzne”, w ogóle nie wyjaśniając mu, o co chodzi. Czy twoi pacjenci, nie tylko ci 55+, często poruszają temat kontaktu lekarz – pacjent jako ważny do omówienia z psychoterapeutą? Czy to gabinet psychoterapeuty jest konfesjonałem albo książką zażaleń na lekarzy?
Wątek ten pojawia się w dwóch aspektach. Po pierwsze – pacjenci i ich rodziny nie rozumieją tego, co lekarz powiedział, i oczekują, że im to wszystko dokładnie wyjaśnię. Występuję zatem w roli tłumacza. Przynoszą też wyniki badań. Przychodzą gnani strachem, że w tych wynikach jest coś ukrytego, do czego trzeba dotrzeć.

Wyniki badań nie zawierają już terminów łacińskich.
Czasem się zdarzają jeszcze na kartach informacyjnych w szpitalu, ale pacjenci już wiedzą, co to znaczy cancer czy carcinoma. Pytania z reguły formułowane są według wzoru: czy to znaczy, że jest bardzo źle? Lekarz sam z siebie nie powiedział, pacjentka nie zapytała z przerażenia, z lęku, z zagubienia. Gdy przychodzi do mnie, już trochę ochłonęła, na tyle, by pytać. I jeszcze drugi aspekt – lekarz nawet rozmawiał z pacjentką, ale ona wstydziła się zapytać o szczegóły, żeby nie ujawnić swojej niewiedzy, na zasadzie: bo źle wypadnę, pytając, bo on pomyśli, że jestem nierozgarnięta i nieoczytana. Pacjenci postępują tak niezależnie od wieku i wykształcenia.

Przede wszystkim nie wiemy, o co pytać!
Oczywiście. Ale od strony lekarza to wygląda inaczej. Mówi na przykład: są komórki nowotworowe, będziemy musieli operować. I tyle. Krótko, jak najmniej. Nasi lekarze boją się powiedzieć „za dużo”. Nie ma też takiego zwyczaju komunikacyjnego, żeby zapytać pacjentkę: czy wszystko jest zrozumiałe? Nie ma też zwyczaju kulturowego, który nazwałabym: „lekarz się o nas zatroszczy”. Zresztą nie tylko w onkologii. Lekarz jest od przekazania informacji. Nie ma tu miejsca na dialog związany z emocjami.

Ależ lekarz nie chce wchodzić w nasze emocje, bo uważa, że w większej masie tego nie udźwignie. Termin „afektywna neutralność” w odniesieniu do takiego właśnie emocjonalnego lekarskiego stania z boku pojawił się u Parsonsa, w jego słynnym „Systemie społecznym”, wręcz jako nakaz. Ja zresztą doskonale rozumiem lekarzy: nie sposób przecież emocjonalnie angażować się w każdą ludzką tragedię.
Bo do rozmów o emocjach lekarze są kompletnie nieprzygotowani. Na studiach mają niewiele zajęć z komunikacji lekarza z pacjentem. Nie ma zajęć z psychoonkologii, a powinny być, choćby po to, by lekarze poznali obszar, w którym się będą poruszać. Prosty przykład: lekarz przekazuje pacjentce wyniki badania histopatologicznego, które wykazało obecność komórek nowotworowych. W tym momencie ona wybucha gniewem: że to na pewno nieprawda, znowu pomyliliście wyniki, co mi pan tu opowiada! Lekarz, nie rozumiejąc, że to jest „złość obronna”, reaguje tak, jakby ten wybuch był przeciwko niemu osobiście, albo czuje, że musi wziąć w obronę instytucję, w której pracuje, i też krzyczy. Tymczasem, mając pewną wiedzę o różnych reakcjach na wiadomość o chorobie nowotworowej, można opanować sytuację i powiedzieć: rozumiem, że jest pani zdenerwowana, proszę jednak, żeby pani na mnie nie krzyczała, nie wiem, z czego pani wnioskuje, że w naszej przychodni jest bałagan… i tak dalej. Pomóc w takiej sytuacji mogłaby lekarzowi wiedza z psychoonkologii. Albo inny wariant: pacjentka po usłyszeniu diagnozy mówi: no, to już koniec! Lekarz, by nie dopuścić do wybuchu łez i rozpaczy ze strony chorej, uruchamia swój mechanizm obronności i ucina rozmowę: niech mi tu pani nie opowiada bzdur!

Po takim zdaniu już o nic nie da się zapytać.
Jest jeszcze inny wymiar tego kontaktu, znany zresztą przede wszystkim pacjentom onkologicznym. To liczba chorych, których lekarz przyjmuje codziennie. Jeżeli trzeba 30 razy dziennie przejść przez taką rozmowę, trudno za każdym razem zdobyć się na empatię. Dlatego warto sobie uświadomić, że tego rodzaju sytuacje są trudne także dla lekarzy. W Polsce na przykład nie ma osób wytrenowanych w udzielaniu wyjaśnień pacjentom pierwszorazowym.

W innych krajach Europy zgodnie z procedurami przy takiej rozmowie jest obecny psycholog. Ja nie bronię lekarzy, ale rozumiem, dlaczego komunikacja lekarz – pacjent przebiega tak, a nie inaczej. W jaki sposób analizujesz rozmowę lekarza z pacjentem, w której przecież nie uczestniczyłaś? Pacjenci ją relacjonują i czegoś od ciebie oczekują, poza wyjaśnieniem trudnych terminów. Czego?
Nasza rozmowa nie jest skargą na doktora Kowalskiego, ale próbą ogarnięcia rzeczywistości. Spróbujmy się zastanowić nad tym, co lekarz powiedział, proponuję. Analizujemy tę rozmowę, bo pacjentka nie ma po niej zazwyczaj poczucia, że wie, co będzie dalej. Pada na przykład pytanie, czy jest sens, żebym się operowała. Który lekarz ma czas tak rozmawiać?! A za tym pytaniem kryje się często idea: czy zamiast proponowanej operacji albo chemioterapii, nie lepiej, żebym poszła do energoterapeuty albo innego znachora?

Radzisz, odradzasz?
Psychoterapeuta nie jest od dawania rad. Ale gdy słyszę, że gdzieś tam, w Białostockiem, jest szeptucha, która leczy nowotwory, to mówię: zrobi pani jak zechce, ale jestem przeciwna, by działania znachorki miały zastąpić chemioterapię, pytam, skąd w ogóle taki pomysł. I tu dochodzimy do następnego ważnego punktu w naszej rozmowie o relacji lekarza z pacjentem. W dużych centrach onkologicznych człowiek jest nikim, przedmiotem, a nie podmiotem, nie szanuje się jego uczuć. A na tym polega czar „cudotwórcy”, że ma czas, wszystko wytłumaczy, nawet jeśli mówi bzdury. W szpitalu onkologicznym pacjent ma wokół siebie samych chorych. Cudotwórca formułuje przekaz, eksponując tych, którym jego „terapia” pomogła. Po nagłośnionej przez media śmierci profesora Religi słyszałam wielokrotnie taki argument: nawet jemu medycyna konwencjonalna nie pomogła, to po co ja mam się leczyć. Tu mamy konkret: babcia szwagra znajomej koleżanki była chora, a proszę, wyzdrowiała. Taka wiara jest poza racjonalnością, ale zwracam ci uwagę, że myślą tak nie tylko ludzie niewykształceni. Każdy szuka czegoś, co pomoże „na pewno”, lekarz nam tej gwarancji nie da.

Czy lekarze chcą się uczyć komunikacji z pacjentem?
Coraz więcej konferencji dla lekarzy ma w programie warsztaty z komunikacji lekarz – pacjent. Ich celem jest zdobycie umiejętności rozmawiania z pacjentem i jego rodziną w różnych kluczowych momentach leczenia. Bo nie chodzi tylko o tę pierwszą rozmowę, w której pada diagnoza, ale o emisję i remisję choroby, a potem o tę rozmowę, podczas której trzeba powiedzieć pacjentowi o „zakończeniu leczenia przyczynowego”. Lekarz często nie zdaje sobie sprawy z tego, że każdy kontakt z pacjentem ma niepowtarzalną wartość.

Wyniki badania TNS OBOP przeprowadzonego na potrzeby kampanii „Rozmowy o czasie”, nad którą patronat medialny objął „Puls”:
     • 37 proc. badanych uważa, że ludzie starsi są przez lekarzy traktowani gorzej niż młodzi.
     • Co piąty badany w wieku powyżej 55 lat jest zdania, że lekarz ignorował to, co chciał mu powiedzieć.
     • Tylko co drugi pacjent w wieku powyżej 55 lat jest zdania, że lekarz pracujący w publicznej służbie zdrowia poświęcił mu wystarczającą ilość czasu.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza