8 grudnia 2012

Jeden problem z głowy, drugi na horyzoncie

Od 1 stycznia każdy lekarz, który ma umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia, będzie mógł sprawdzić on-line, czy pacjent ma ubezpieczenie zdrowotne. Właśnie 1 stycznia 2013 r. zacznie działać system elektronicznej weryfikacji uprawnień świadczeniobiorców (eWUŚ). Pewne problemy rozwiąże, kolejne jednak stworzy.

Testowanie eWUŚ trwało do końca roku 2012 w mniej więcej połowie placówek medycznych na terenie całego kraju.
eWUŚ będzie dostarczać informację, czy dany pacjent ma opłacone ubezpieczenie zdrowotne w momencie weryfikacji. Aby to sprawdzić, należy jedynie znać numer PESEL pacjenta. Jeśli w placówce jest komputer podłączony do Internetu, korzystanie z systemu nie pociąga za sobą wydatków.
– Tu nie trzeba weryfikować żadnego dokumentu ubezpieczenia, typu odcinek renty, druk RMUA itp. – zachwala system dyrektor Mazowieckiego Oddziału NFZ Adam Twarowski.
– Dostęp do systemu może mieć każdy świadczeniodawca, który podpisał umowę z funduszem, także wtedy, kiedy jest to jedynie umowa o wypisywanie recept refundowanych.
Świadczeniodawcy będą mogli logować się do systemu według instrukcji NFZ za pomocą własnego oprogramowania lub przez aplikację dostępną on-line na stronach NFZ. Urzędnicy płatnika zapewniają, że w ciągu kilku sekund po zalogowaniu i wpisaniu PESEL pacjenta pojawia się informacja o jego uprawnieniu.
Stosowanie systemu nie jest obligatoryjne, lecz jedynie zalecane. Ale – jak podkreśla Adam Twarowski – jest bardzo korzystne dla lekarzy, ponieważ otrzymują potwierdzenie, że w danym momencie sprawdzali, czy pacjent ma ubezpieczenie. Jeśli informacja okaże się błędna, lekarz będzie dysponował dowodem, że uzyskał takie dane z systemu i nie zostanie obciążony kwotą nienależnej refundacji.
Co zrobić, jeśli pacjent zapewnia, że ma ubezpieczenie, a system tego nie potwierdza? – Należy zażądać od pacjenta odpowiedniego oświadczenia na piśmie – mówi dyrektor funduszu. Wzór takiego oświadczenia będzie zamieszczony na stronach NFZ.
Wprowadzenie systemu ma zagwarantować większe bezpieczeństwo lekarzom współpracującym z NFZ. Oświadczenie podpisane przez pacjenta będzie przesłanką do udzielenia świadczenia oraz do zapłaty za nie przez NFZ świadczeniodawcy. Marcin Pakulski, wiceprezes NFZ, zapewniał w mediach, że złożenie takiego oświadczenia i zawiadomienie o tym NFZ oznacza, że fundusz bierze na siebie odpowiedzialność za rozwiązanie problemu, jeśli oświadczenie okaże się niezgodne z prawdą.
Prawdę o naszym ubezpieczeniu zaczniemy jednak poznawać w styczniu. Może być zaskakująca.

Placówek medycznych kłopot z eWUŚ-em
System elektronicznej weryfikacji ubezpieczenia świadczeniobiorców ma ułatwić życie przede wszystkim placówkom medycznym. Jednak już jego testowanie uwidoczniło problemy, które istniały wprawdzie wcześniej, ale nie były przedmiotem troski, bo być może nikt nie miał świadomości ich znaczenia.
Pierwsi dostrzegli je lekarze rodzinni. Od lat ich kontrakt z NFZ za podstawę ma tzw. aktywną listę pacjentów – tych, którzy wskazali ich jako swoich lekarzy pierwszego kontaktu. Fundusz płaci zryczałtowaną stawkę za każdego pacjenta. Jeśli prawdą się okaże, że nawet 10 proc. naszego społeczeństwa nie ma prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, łatwo obliczyć, jaką kwotę lekarze rodzinni mogą stracić. Ale to tylko jeden z wielu problemów. Bo na przykład, w jaki sposób stawka kapitacyjna ma być liczona, jeśli pacjent w jednym miesiącu ubezpieczenie będzie miał, a w kolejnym nie? Czy po tym kolejnym miesiącu, jeśli znowu będzie miał ubezpieczenie, powinien kolejny raz zapisać się do lekarza rodzinnego? Czy lekarz rodzinny codziennie ma sprawdzać status ubezpieczenia każdego ze „swoich” 2,5 tys. pacjentów?
Ostatnie pytanie jest o tyle zasadne, że w połowie grudnia pojawiła się informacja, iż szpitale mają obowiązek codziennie weryfikować ubezpieczenie hospitalizowanych pacjentów. – To prawda – potwierdza rzecznik NFZ Andrzej Troszyński.
Prezes NRL Maciej Hamankiewicz nie owija w bawełnę: – To są chore pomysły. Codzienne sprawdzanie stanu ubezpieczenia każdego pacjenta w szpitalu to konieczność zatrudnienia dodatkowego pracownika, który będzie to robił w dni powszednie i świąteczne! Kto za to zapłaci?
Przedstawiciele funduszu twierdzą, że można to zrobić za pomocą jednego programu informatycznego. Nawet jeśli tak, to wciąż pozostaje problem, jak zapłacić za hospitalizację pacjenta, którego ubezpieczenie wygasło po 1/3 pobytu w szpitalu. Albo na dzień przed wypisem. Ułamkowo?
– To nie jest nowy problem, bo istniał zawsze, ale nikt do tej pory się nim nie zajmował – mówi dyrektor Szpitala Wolskiego Marek Balicki. Kiedy zamykaliśmy ten numer „Pulsu”, odpowiedzi na to pytanie jeszcze nie było.

Czy ten system ma sens?
eWUŚ ma sens o tyle, że ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wymaga od NFZ płacenia za leczenie jedynie osób ubezpieczonych. Po tym, jak ZUS przestał drukować książeczki ubezpieczeniowe, nie było jednolitego dokumentu, który poświadczałby prawo do ubezpieczenia. Zatem system generujący informację o uprawnieniu (bądź jego braku) pacjenta do bezpłatnego leczenia ułatwi życie wszystkim.
Pojawią się jednak problemy, być może ustrojowej natury, wobec czego konieczne będzie rozważenie przemodelowania podwalin naszego systemu opieki zdrowotnej.
Teoretycznie obywateli naszego kraju, którzy nie są ubezpieczeni, jest niewielu. Problem polega na tym, że nie wiemy tak naprawdę, ilu. Można jednak domniemywać, że liczba ta będzie się zwiększać, ze względu na nasilający się kryzys i coraz powszechniejsze tzw. umowy śmieciowe.
Obecnie z uwagi na nieznajomość skomplikowanych przepisów i pewną kostyczność działania ZUS część osób nie wie nawet, że nie ma ubezpieczenia zdrowotnego. Na przykład są przekonane, że zostały przypisane do ubezpieczenia małżonka, który kiedyś zgłosił taki wniosek do NFZ i ZUS. Tymczasem wystarczy, że zawrą jedną umowę–zlecenie, a stracą ubezpieczenie na podstawie tytułu ubezpieczenia małżonka. Dla wyjaśnienia: po wygaśnięciu ubezpieczenia z tytułu umowy-zlecenia pracujący małżonek powinien ponownie zgłosić swojego partnera/partnerkę do ubezpieczenia.
Zdarza się też, że pracodawca – wbrew prawu – nie opłaca składek za zatrudnionych. Niektórych na składki na ubezpieczenie zdrowotne po prostu nie stać. To przypadek osób utrzymujących się z umów o dzieło zawieranych na niewielkie kwoty. Muszą one opłacić składkę dobrowolną, wynoszącą ok. 350 zł. Jeśli umowa o dzieło opiewa na 1000 zł, siłą rzeczy takim osobom trudno poświęcić ponad 1/3 dochodu na składkę. Jednocześnie nie mogą się zarejestrować w urzędzie pracy jako bezrobotne i mieć opłacaną składkę z budżetu państwa.
System opieki zdrowotnej teoretycznie jest powszechny i wciela w życie zasady solidaryzmu społecznego. Z podanych przykładów widać jednak, że jest coraz mniej solidarny i powszechny. Do tej pory prawie nikt nad tym tematem się nie pochylał, może z wyjątkiem byłej minister pracy Jolanty Fedak, która podważyła zasadność i sensowność rejestrowania, potwierdzania, przetwarzania informacji o indywidualnym prawie do ubezpieczenia zdrowotnego. Prowadzenie systemu ewidencji składek w ZUS, przepływ tych informacji do NFZ i do świadczeniodawców generuje spore koszty. Jolanta Fedak zwracała uwagę także na to, że część osób pracujących w szarej strefie lub niezainteresowanych pracą nie rejestrowałaby się w urzędach pracy. Teraz to robią, nie po to, by znaleźć pracę i otrzymać zasiłek, lecz po to, by mieć ubezpieczenie zdrowotne. Kiedy zaczęła mówić o reformie tego systemu, została zakrzyczana, także przez kolegów z rządu.
Skala problemu faktycznego braku ubezpieczenia nie jest znana. To wkrótce się zmieni właśnie dzięki systemowi eWUŚ. Może wtedy zaczniemy rozmawiać o obywatelskim prawie do opieki zdrowotnej. Moim zdaniem byłoby taniej. Ale to temat na inny artykuł.

Justyna Wojteczek

Szczegółowe informacje o eWUŚ, instrukcja obsługi oraz najczęściej zadawane pytania znajdują się na stronie: http://www.nfz.gov.pl w zakładce „eWUŚ”.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza