19 lutego 2013

Ten rok bez zmian


Z Adamem Twarowskim, dyrektorem Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, rozmawia Justyna Wojteczek.

Rozmawiamy w drugim tygodniu stycznia. Zadowolony jest pan z przebiegu kontraktowania?
Do końca 2012 r. Mazowiecki OW NFZ zakontraktował wszystkie rodzaje świadczeń, z wyjątkiem niektórych świadczeń psychiatrycznych. W porównaniu z sytuacją w poprzednich latach należy uznać to za sukces, tym bardziej że budżet na świadczenia jest skromny.

Plan na 2012 r. przewidywał ok. 9,03 mld zł, tegoroczny przewiduje ok. 9,04 mld zł…
Tak, środków jest nieco więcej niż w pierwotnym planie na 2012 r., ale trzeba pamiętać, że jednocześnie mniej niż było w trakcie 2012 r.

No właśnie, zwiększenia środków w trakcie roku, przynajmniej w takiej skali jak poprzednio, nie należy się raczej spodziewać. Ma pan w związku z tym jakiś plan działania?
Prosty. Mam taką ilość pieniędzy, jaką mam, i muszę się w tym zmieścić. Liczę na odpowiedzialność świadczeniodawców. Mam nadzieję, że – wiedząc, iż nie ma szans na więcej środków – tak będą zarządzać tymi, które posiadają, że nie dopuszczą do sytuacji, w której wykorzystają całość kontraktu zanim rok się skończy.

Dynamika wzrostu przychodów oddziału to na Mazowszu zaledwie 0,50. Inne oddziały mają prawie 3. Nie oburza to pana?
To oczywiste, że nie mogę być zadowolony z takich wskaźników, ale w tej chwili taki jest algorytm. Oburzanie się nic nie da. Trzeba optymalnie wykorzystać te środki, które mamy.

Czy próbował pan rozmawiać z Ministerstwem Zdrowia na temat zmiany tego algorytmu?
Rozmawiałem o tym i rozmawiam, ale trzeba pamiętać, że nie jest to zmiana, która wywoła jakieś skutki natychmiast. Zmiana algorytmu przyniesie efekty najwcześniej za rok.

Będzie pan próbował przekonać decydentów do zmiany algorytmu?
Będę przedstawiać i przedstawiam argumenty przemawiające za zmianą algorytmu, ponieważ uważam, że to uzasadnione, aby algorytm przyznawał więcej środków. Z drugiej strony muszę też wykazać, że pieniądze na Mazowszu są racjonalnie wydawane. Tylko wtedy debata o zmianie algorytmu ma sens. Wiele osób uważa, że środki na ochronę zdrowia na Mazowszu nie są prawidłowo wydawane. Chciałbym przyjrzeć się sytuacji. Przekonuję świadczeniodawców do racjonalnego wydawania środków.

Jak pan ocenia, w skali od 0 do 10, plan finansowy?
Oceniam na 8. Na pewno pieniędzy jest za mało. Niemniej jednak uważam, że przyszedł dobry moment na poprawę zarządzania tymi środkami, którymi dysponujemy.

Przepraszam, czy chce pan powiedzieć, że część świadczeń jest udzielana niepotrzebnie?
Nie, nie to mam na myśli. Jednak trzeba się zastanowić nad ekonomiką udzielania świadczeń. Widzę – i myślę, że nie jestem w tym odosobniony – że dużo świadczeń jest udzielanych w szpitalach, a tak naprawdę są to świadczenia, które powinny być udzielane w trybie ambulatoryjnym.

Owszem, ale problem polega na tym, że jest to objaw racjonalnego zachowania się świadczeniodawców.
Być może jest to racjonalne z ekonomicznego punktu widzenia jednego świadczeniodawcy, ale na pewno nie jest to racjonalne dla interesu opieki zdrowotnej. Nagle się okaże, że tych środków zabraknie i w związku z tym szpital przestanie przyjmować pacjentów, którzy wymagają hospitalizacji.

Dyrektorzy mówią, że kontrakty są po prostu zbyt niskie w stosunku do potrzeb, zwłaszcza że popyt na świadczenia z różnych powodów się zwiększa. Jak mają zatem funkcjonować w warunkach stałego niedoboru środków?
Nie jest łatwo znaleźć odpowiedź na takie pytanie, ale na pewno zasadne jest zastanowienie się nad strukturą świadczeń. Choćby podany przeze mnie przykład: leczenie ambulatoryjne powinno odbywać się w trybie ambulatoryjnym, a nie w ramach hospitalizacji.

A jaka jest rola płatnika w tym względzie? Czy nie powinien budować ram racjonalnego zarządzania tymi ograniczonymi środkami?
Niedawno zostałem dyrektorem Mazowieckiego Oddziału NFZ. Przyjąłem, że po sześciu miesiącach przedstawię świadczeniodawcom w szpitalach moje sugestie. Proszę zwrócić uwagę na to, że pod koniec 2012 r. nie mieliśmy kontraktowania, lecz doszło jedynie do aneksowania umów. Cały czas mówimy zatem o tych samych świadczeniodawcach i porównywalnych budżetach. Jeśli chodzi o zakres kontraktowanych świadczeń, to moim zdaniem byliśmy bardzo elastyczni. Spełnienie wszystkich oczekiwań było niemożliwe, ale na pewno bardziej niż w latach poprzednich byliśmy otwarci na racjonalne argumenty. Gdy padały rozsądne propozycje zwiększenia środków w określonych rodzajach czy zakresach świadczeń, jeśli tylko było to możliwe, wyrażaliśmy zgodę na przeniesienie środków na finansowanie innych zakresów lub rodzajów świadczeń.

Jakiś konkretny przykład?
Nie chcę mówić o konkretnych świadczeniodawcach, ale kiedy pokazywali, że woleliby mieć te środki inaczej alokowane, widząc, że rozwija się u nich np. ortopedia, chirurgia szczękowa lub inny rodzaj świadczeń, a zmniejsza się liczba porodów czy świadczenia pediatryczne, i zmiana nie zagrażałaby dostępności świadczeń, wyrażaliśmy zgodę na takie przeniesienia.
Wracając jednak do tych hospitalizacji, które powinny być świadczeniami ambulatoryjnymi, to trzeba przyznać, że system jest tak skonstruowany, iż również do takiego rozwiązania zachęca. Także pacjenta.

Jeśli mam zlecone wykonanie poszerzonej diagnostyki, np. gastroskopii, kolonoskopii, jeszcze innych badań, zanim pozbieram wyniki upłynie rok!
W mojej ocenie jest to kwestia organizacji świadczeń.

Zgoda, ale płatnik też za to ponosi odpowiedzialność.
Jednak tylko finansową. Trzeba proces leczenia pacjentów po prostu zracjonalizować. Na przykład hospitalizacja zaczyna się w piątek, a pacjent jest przyjmowany bez badań, które powinien mieć wykonane przed przyjęciem do szpitala. Zanim dojdzie do zabiegu, mija tydzień. Tu nawet nie chodzi o oszczędzanie pieniędzy, lecz o zdrowy rozsądek.

Porozmawiajmy jednak o pana priorytetach i planach.
Przede wszystkim chciałbym przez pierwsze pół roku przyjrzeć się świadczeniom szpitalnym, a jesienią skonstruować nowy plan. Ważny jest też dla mnie kontakt i dialog ze świadczeniodawcami. Mam nadzieję, że kiedy dojdzie do konkursu ofert pod koniec bieżącego roku, będziemy mieć wiedzę, jakie świadczenia trzeba rozwijać i promować. Podjąłem też szereg działań poprawiających obsługę świadczeniobiorców, np. MOW NFZ otwarty jest w każdy czwartek do godz. 18, coraz więcej spraw świadczeniobiorcy mogą załatwiać przez Internet.

Czyli proponuje pan świadczeniodawcom: przetrzymajmy wspólnie ten rok, a potem może będą zmiany.
Świadczeniodawcom proponuję dialog i otwartą współpracę, która przygotuje nas do sprawnego kontraktowania w przyszłym roku. Z ich strony liczę na zdrowy rozsądek i chęć wprowadzania racjonalnych zmian. Natomiast z pewnością w 2013 r. nie należy się spodziewać zmian, bo nie należy oczekiwać nowych środków.

Jak rozumiem, chodzi panu o to, że nie będzie płacenia za nadwykonania?
Nie mogę złożyć teraz żadnej deklaracji, poza jedną: musimy płacić za świadczenia nielimitowane i zakładam, że za wszystkie zapłacimy. Co do pozostałych: raczej nie będzie na to środków. Na razie rozliczamy rok 2012. Zdaję sobie sprawę, że na Mazowszu świadczeniodawcy są przyzwyczajeni, iż płaci się za nadwykonania w znakomitej większości i na bieżąco, a zatem w danym roku albo rok później. To był ewenement w skali kraju. Obawiam się, że taka praktyka ukształtowała chęć generowania nadwykonań. Mówię zatem wprost: teraz nie ma na to środków. W 2013 r. trzeba sensownie gospodarować budżetem.

To być może przełomowy rok: niezwykle trudna sytuacja finansowa oddziału, rosnące zadłużenie mazowieckich szpitali i niepokoje związane z przekształceniami własnościowymi wielu z nich.
Na Mazowszu może to być szczególnie widoczne. Nie oceniam zmian organizacyjnych polegających na przekształceniach. Nie wiem, czy z tego będzie wartość dodana, zwłaszcza dla płatnika. Uważam jednak, że sens miałoby zastanowienie się organów założycielskich, którym podlega wiele jednostek, nad ich organizacją. Na przykład w wielu wypadkach zasadne może się okazać udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy nie należałoby jakichś połączyć. Chciałbym, żeby organy założycielskie zarządzały nie pojedynczymi szpitalami, lecz ochroną zdrowia na swoim terenie.

Chciałabym jeszcze porozmawiać o kontrolach. Były takie kontrole Mazowieckiego Oddziału NFZ, które obejmowały np. 30 proc. świadczeń w kontrolowanym szpitalu. Co pan sądzi o takiej praktyce?
Kiedy się przeprowadza kontrolę, trzeba wiedzieć dokładnie, co się kontroluje. Niestety, w Oddziale Mazowieckim brakuje nam odpowiedniego oprogramowania. Mogę zapewnić, że w ramach środków, jakimi dysponuję na rozwój oddziału, będę się starał, by ta sytuacja jak najszybciej się zmieniła. Posiadanie odpowiedniego oprogramowania zapewni nam przeprowadzanie kontroli celowanych – takich, które będą znacznie mniej uciążliwe dla kontrolowanego, a jednocześnie bardziej efektywne.

Lekarze obawiają się, że w bieżącym roku kontrole będą szczególnie dotkliwe, bo NFZ ma deficyt i będzie chciał go zmniejszyć, dzięki karom nakładanym za nieprawidłową ordynację leków.
Nie widzę potrzeby większej restryktywności wobec lekarzy. Wprost przeciwnie, uważam, że w przypadkach, gdy lekarze popełniają jakieś błędy, a nie przestępstwa, powinni być pouczani, a nie karani. Taką mam intencję. Nie chciałbym, żeby fundusz kojarzył się ze złym policjantem. Co do deficytu w kontekście refundacji: proszę zwrócić uwagę, że jeśli chodzi o oszczędzanie w tym zakresie, to ustawa refundacyjna już zadziałała. Problem w tym, że jeśli z refundacji zbiorę więcej środków, i tak nie będę mógł ich przeznaczyć np. na świadczenia ambulatoryjne.

Czego by pan sobie życzył na bieżący rok?
Sobie prywatnie – zdrowia. Jako zarządzający mazowieckim funduszem – zrozumienia ze strony świadczeniodawców. Chcę podkreślić: jestem otwarty na rozmowę, w której używane są argumenty merytoryczne.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza