25 kwietnia 2013

Zapowiedzi ministra – dlaczego trudno w nie uwierzyć?

Lepszy dostęp do pediatry, nowy model podstawowej opieki zdrowotnej i nocnej pomocy lekarskiej, algorytm przyjmowania zgłoszeń dla dyspozytorów pogotowia ratunkowego, wyjaśnienie przyczyn śmierci 2,5-letniej Dominiki i wspólne z samorządem lekarskim wypracowanie strategii zmian – to niektóre zapowiedzi ministra zdrowia Bartosza Arłukowicza w reakcji na tragiczną śmierć dziewczynki. Nie miejmy złudzeń – większa część z nich jest nie do zrealizowania.

W odpowiedzi na te deklaracje Porozumienie Pracodawców Ochrony Zdrowia wystosowało do ministra list z wnioskiem „o skoncentrowanie się na naprawie funkcjonowania polskiego systemu zdrowia, a nie jedynie na gaszeniu pożarów i prowadzeniu działań doraźnych, co powoduje dalsze rozczłonkowanie i demontaż systemu”.
To nie Bartosz Arłukowicz tworzył obecny system. To on jednak od ponad roku jedynie zapowiada. Zwykle pospiesznie i zbyt często w reakcji na jakieś dramatyczne wydarzenie.

Dlaczego nie będzie lepszego dostępu do pediatry?
Z pustego i Salomon nie naleje. W Polsce jest ogółem 16 901 pediatrów, a 14 652 z nich wykonuje zawód (dane NIL na koniec 2012 r.). Co istotne (przede wszystkim dla Narodowego Funduszu Zdrowia), ponad połowa ma specjalizację z pediatrii I stopnia. Wielu takich „jedynkowiczów” to lekarze, którzy „dwójkę” zrobili z medycyny rodzinnej. Trzeba przy tym pamiętać, że nie wykształciliśmy wystarczającej liczby tych specjalistów.
Są olbrzymie dysproporcje w liczbie pediatrów w poszczególnych regionach. Na jednej z konferencji prof. Anna Dobrzańska, konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii, przytoczyła dane obrazujące to zjawisko: 534 dzieci na jednego pediatrę w Łódzkiem i 3153 dzieci na pediatrę w Lubuskiem.
Załamanie pediatrii datuje się na koniec lat 90., kiedy zaczęto forsować model opieki sprawowanej przez lekarza rodzinnego, a jednocześnie wieszczono kres pediatrii w związku z niżem demograficznym. Polskie Towarzystwo Pediatryczne szybko dostrzegło zagrożenie i zaczęło postulować utworzenie poradni pediatrycznych, do których nie byłoby potrzebne skierowanie od lekarza POZ. Na razie na próżno.
Wygląda na to, że Arłukowiczowi bliskie są te postulaty, co zresztą nie powinno dziwić, bo sam jest pediatrą. Nawet jednak gdyby chciał je zrealizować, w co należy wierzyć, to nie ma jak, bo nie będzie wystarczającej liczby specjalistów do pracy w takich poradniach, o nocnej i świątecznej opiece lekarskiej nie wspominając.
– Chcemy wykształcić więcej pediatrów – zapewniał Arłukowicz na wspólnej konferencji z Jurkiem Owsiakiem.
Jednak nie odpowiedział na pytanie „Pulsu”, czy zarówno premier, jak i minister finansów są świadomi, że na szkolenie specjalizacyjne potrzebne są pieniądze. Nie odniósł się też do pytania o problem, jaki wystąpił jesienią ubiegłego roku, kiedy do ostatniej chwili nie było wiadomo, czy będą pieniądze na rezydentury. W świetle faktu, że już teraz pediatria została zaliczona (na mocy rozporządzenia!) do specjalizacji deficytowych, zapowiedź o kształceniu większej liczby pediatrów jest mocno na wyrost.
Nie na wyrost jest natomiast zapowiedź korekty wyceny świadczeń pediatrycznych. Arłukowicz poinformował, że nastąpi ona w ramach „ograniczonych środków, jakimi dysponujemy”. Na pytanie „Pulsu”, kto zatem może się spodziewać obniżki tej wyceny, odpowiedział, że są dziedziny medycyny, które „bardzo dobrze działają, także finansowo”.

Problem z modelem POZ i nocnej opieki lekarskiej
Chyba nie ma wątpliwości, że model bazujący na instytucji lekarza rodzinnego poniósł w Polsce porażkę. W Irlandii na jednego lekarza rodzinnego przypada 800-1,5 tys. pacjentów, w Polsce 2-3 tys. Zawyżona liczba pacjentów oraz stopniowe ograniczanie kompetencji lekarzy rodzinnych (należy przyznać, że w dużej mierze na prośbę samych zainteresowanych), a także brak tradycji takiego modelu oraz zbyt pospieszne i niedbałe wprowadzanie zmian – to główne przyczyny klęski medycyny rodzinnej w Polsce. Wysiłki Kolegium Lekarzy Rodzinnych, by walczyć o prestiż tego zawodu, a zatem i jego pozycję, nie mogły przynieść pożądanych rezultatów.
Wskutek masowej krytyki POZ (choćby ze strony Najwyższej Izby Kontroli) można się spodziewać demontażu modelu medycyny rodzinnej. Jak to w Polsce: szybko i bez namysłu.
A już niedługo, bo na przełomie maja i czerwca, szykuje się awantura między POZ a NFZ o eWUŚ. W świetle ostatnich wydarzeń lekarze POZ raczej nie mogą liczyć na poparcie opinii publicznej.

Pułapka algorytmu przyjmowania zgłoszeń przez dyspozytorów
Zapowiedź utworzenia jednolitego algorytmu spełnić najłatwiej. To będzie bardzo duża pomoc dla dyspozytorów, ale nie miejmy złudzeń, że załatwi wszystkie problemy z ich błędami. Algorytm jest prawie niezawodny, gdy istnieje skończona i relatywnie niewielka liczba zdarzeń czy elementów do sprawdzenia – taka swoista checklist, jaką odczytuje załoga samolotu przed startem. Nie zastąpi jednak solidnego przygotowania do zawodu, doświadczenia, zdrowego rozsądku i empatii.
Jest teraz tendencja do szczegółowego ujmowania w formularzach i algorytmach procedur postępowania. Groźna, bo prowadzi do ryzyka wypełniania procedur, a nie niesienia skutecznej pomocy, bo zwalnia z odpowiedzialności. Skutki analogicznego postępowania możemy dostrzec w niedawnych doniesieniach o prokuraturze. Jedna z nich zgodnie z procedurami orzekła, że nie była nielegalna kradzież dorobku życia kobiety, która miała takie samo imię, nazwisko i miasto zamieszkania, jak dłużniczka, której dług chciał ściągnąć komornik. On też zastosował się do procedur.

Problem z wyjaśnieniem przyczyn śmierci Dominiki
Przyczyny śmierci dziewczynki wyjaśnia prokuratura, sprawę lekarza lub lekarzy, którzy zajmowali się dzieckiem, zbada też rzecznik odpowiedzialności zawodowej. Należy ufać, że dowiemy się (zapewne po długim czasie), dlaczego doszło do tej śmierci i czy można było jej uniknąć.
Mądrym trzeba być jednak przed szkodą. Kilkanaście lat temu Rada Europy opracowała wytyczne do stworzenia w szpitalach systemu anonimowego raportowania o niepożądanych zdarzeniach i ryzyku ich wystąpienia, który byłby nastawiony nie na restrykcje, lecz na analizę i eliminację błędów. Powszechnie system wprowadziły m.in. Holandia i Dania (trwało to kilka lat). Wkrótce tamtejsze szpitale nie tylko stały się bezpieczniejsze, ale i zyskały pieniądze. Kilka lat temu w Ministerstwie Zdrowia, we współpracy z Centrum Monitorowania Jakości, prowadzono początkowe prace nad stworzeniem takiego systemu.
Pytany o to Bartosz Arłukowicz odpowiedział, że podniesieniu bezpieczeństwa pacjentów mają służyć planowane zmiany w funkcjonowaniu szpitali klinicznych i instytutów, a także CMJ. Dając taką odpowiedź, minister pokazał, że nie zrozumiał pytania. Może jeszcze jakiś doradca wygrzebie z archiwów resortu raporty na temat tego systemu. To ministerstwo może go wdrożyć, tak jak doprowadziło do stworzenia systemu monitorowania zakażeń, który jeszcze szwankuje, ale w wielu miejscach działa.
Tymczasem bliscy Dominiki przeżywają ból, który trudno sobie wyobrazić. Szkoda, że ta tragedia posłużyła za pretekst do podniesienia wrzawy politycznej i medialnej. I jeśli o wnioskach mowa, to warto, by z tej sprawy, we własnym sumieniu, wyciągnął je każdy lekarz, ratownik, dyspozytor, pielęgniarka, dziennikarz, polityk.
Dlaczego trudno uwierzyć we wspólne działanie ministra i samorządu?
Ileż to razy padały takie deklaracje! Ale nadzieję mieć trzeba zawsze…

Justyna Wojteczek

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza