15 maja 2013

Gdy liczą się sekundy

Z dr. n. med. Grzegorzem Michalakiem, wojewódzkim konsultantem ds. medycyny ratunkowej na Mazowszu, zastępcą dyrektora ds. lecznictwa i ordynatorem Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w Szpitalu Bielańskim w Warszawie, rozmawia Anetta Chęcińska

Transport na sygnale
Zapewnić każdej osobie pomoc w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego to podstawowe zadanie systemu ratownictwa medycznego. Jednak absurdem wydaje się, że karetka pokonuje 70 km z Łodzi do Skierniewic (wydarzenie z marca br.), aby przewieźć pacjentkę kilkaset metrów, z jednego budynku do innego, i to na terenie szpitala.
Transport wewnątrzszpitalny, jeżeli tak był kwalifikowany, powinien odbyć się siłami własnymi jednostki, bez angażowania systemu ratownictwa medycznego, tym bardziej z takiej odległości. Każdy szpital jest zobowiązany do zapewnienia transportu medycznego. Musi dysponować sprzętem lub podpisać odpowiednie umowy. Jeżeli zawiódł sprzęt na miejscu, być może istniała szansa pozyskania karetki znacznie bliżej. Nie znam szczegółów tej sprawy, więc nie chciałbym jej komentować. O transporcie medycznym warto jednak pomyśleć. Na początku stycznia br. odbyło się spotkanie w Wydziale Zdrowia Mazowieckiego Urzędu Wojewódzkiego, podczas którego rozmawialiśmy w gronie specjalistów kardiologii, intensywnej terapii, medycyny ratunkowej m.in. o możliwości wykorzystania zespołów systemowych w transporcie między- i wewnątrzszpitalnym. Jakiś czas temu akceptacja takich transportów, za zgodą koordynatora wojewódzkiego – niezależnego od świadczeniodawców lekarza systemu ratownictwa medycznego – została cofnięta.

Z jakich powodów?
Nie zawsze transport odbywał się zgodnie z przeznaczeniem, karetki wykonywały kursy nie tylko z pacjentami w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.

Szybka ścieżka diagnostyki
Problemy mają również szpitalne oddziały ratunkowe, które często spełniają zadania nocnej i świątecznej opieki medycznej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
To jest sytuacja, która wymaga działań w kilku obszarach. Po pierwsze, istnieje potrzeba społecznej edukacji. Jestem przekonany, że spora część społeczeństwa nie zna swojego lekarza rodzinnego, nie mówiąc już o zakresie jego kompetencji. Po drugie, konieczne jest nadzorowanie przez podmioty do tego uprawnione kontraktów w podstawowej opiece zdrowotnej (dyskutujemy o tym na poziomie konsultantów wojewódzkich, krajowych). Przecież w tych umowach są zawarte zadania lekarza rodzinnego, jest określona dostępność do niego w ciągu dnia, zapewnienie świadczeń w godzinach nocnych. Tymczasem około 30 proc. zgłoszeń w szpitalnych oddziałach ratunkowych to przypadki podlegające podstawowej opiece zdrowotnej.

To nie są stany nagłego zagrożenia zdrowotnego?
Nie. Do tego dodajmy jeszcze kolejne 30-40 proc. zgłoszeń. To pacjenci, którzy doskonale wiedzą, że na oddziale ratunkowym łatwiej uzyskają specjalistyczną konsultację i przejdą niezbędne badania, nim otrzymają wypis do domu. Zgłaszają się do SOR, choć nie wymagają pobytu w szpitalu. Zatem, gdyby nie te 70 proc. pacjentów, którzy powinni być przyjęci i zaopatrzeni medycznie w ramach podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej, pozostałoby 30 proc. osób, którym SOR jest rzeczywiście potrzebny. Wówczas wystarczałoby nam „sił i środków” w ramach tych, które są na medycynę ratunkową planowane.

Można zrozumieć, że pacjenci szukają sposobów, aby dostać się do specjalisty, skrócić czas oczekiwania na badanie. Problem tkwi chyba w systemie?
Nie czuję się powołany do reorganizacji podstawowej opieki zdrowotnej. Jednak problem jest i konsultanci wojewódzcy niejednokrotnie podnosili jego wagę. Powin/niśmy w ramach systemu wypracować reguły, które usprawnią działania.

Rola lekarza rodzinnego
Może potrzebna jest współpraca z lekarzami rodzinnymi, wzajemne zrozumienie swoich zadań, odpowiedzialności?
Tych zmian nie przeprowadzimy z dnia na dzień. To proces długofalowy, na kilka, kilkanaście lat. Zaowocuje zmianą, gdy lekarze szkoleni obecnie, w ramach specjalizacji z medycyny rodzinnej, rozpoczną pracę. W żadnym wypadku nie oznacza to, że obecne kadry są nieprzygotowane, były jednak kształcone do pracy w innym modelu organizacyjnym. Dzisiaj oczekiwania w stosunku do tej specjalizacji są bardziej kompleksowe.

Podobnie jak w medycynie ratunkowej?
Mamy internę dla dorosłych i pediatrię, a pediatrów brakuje. A przecież nie każdemu choremu dziecku od razu potrzebny jest pediatra, nie każdy dorosły wymaga opieki kardiologa. Także w nagłych zdarzeniach nie zawsze potrzebny jest chirurg czy toksykolog. Ale lekarz medycyny ratunkowej ma w swoim zakresie m.in. toksykologię i chirurgię urazową, i rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego.

Opłata ryczałtowa
W karetkach lekarzy jest jednak coraz mniej. Ratownicy medyczni wystarczą?
To wzór z wielu krajów zachodnich, gdzie nie ma lekarzy przedszpitalnych, lekarzy w karetkach. Zespoły paramedyczne działają w Stanach Zjednoczonych, w zachodniej Europie – ratownicy. Decyduje również ekonomia. I choć pacjent jest najważniejszy, tak uważam, to udzielone świadczenie ma swój wymiar finansowy. A system państwowego ratownictwa medycznego jest opłacany ryczałtem, za gotowość. Zatem im mniej wyjazdów, tym lepiej dla zarządzającego finansami. Podobnie w szpitalnych oddziałach ratunkowych, chociaż w tym przypadku tylko część finansowania zależna jest od udzielonych świadczeń. Skutek finansowy dzisiaj udzielonego świadczenia widzimy dopiero w roku następnym, kiedy ewentualnie ryczałt zostanie zwiększony. Tymczasem bieżąca działalność wymaga kredytowania, a oddziały ratunkowe zadłużają się bardzo szybko. To obszar, który bardzo obciąża budżet placówki.

Dostrzega pan rozwiązanie tego problemu?
To też kwestia szerszego spojrzenia. Przykładowo, jeżeli zgłoszenie dotyczy zasłabnięcia, a ratownicy medyczni po dojeździe na miejsce znajdują osobę niedożywioną, odwodnioną, zaniedbaną, w widoczny sposób pozbawioną opieki, to nie jest to zdarzenie nagłe. W takim przypadku zawiódł system opieki społecznej, zabrakło wsparcia rodziny. Kiedy karetka po raz kolejny jedzie wezwana do przypadku, który (co okazuje się na miejscu) w żaden sposób nie powinien podlegać interwencji zespołu wyjazdowego, to rodzi się pytanie, dlaczego znów działamy za kogoś innego, gdy w tym samym czasie nasza pomoc może być bezwzględnie potrzebna w innym miejscu. Tam, gdzie w grę wchodzi walka o życie pacjenta.

Odporni na stres
Medycyna ratunkowa jest popularna? Są chętni do pracy?
To specjalizacja bardzo ciężka. Moim zdaniem nie powinna być wykonywana przez długi czas, np. aż do emerytury. Wymaga działania w sytuacjach szczególnych, często na granicy życia i śmierci pacjenta, w zróżnicowanym terenie, w różnych warunkach pogodowych. Wymaga wykonywania reanimacji, podejmowania decyzji pod presją czasu i odporności na stres. To zadania wyczerpujące fizycznie, ale też bardzo obciążające psychikę, szczególnie podczas akcji ratunkowych w katastrofach, zdarzeniach masowych. W tej specjalizacji liczy się każda sekunda, aby zaopatrzyć pacjenta, dowieźć do szpitala, maksymalnie wykorzystać czas na ratunek. I jest grupa lekarzy, którzy realizują się w tej specjalizacji i nie wyobrażają sobie pracy gdzie indziej. Uważam, że powinni być też w jakiś sposób (nie tylko finansowo) gratyfikowani za te szczególne warunki. Pensje rezydentów są trochę wyższe, ale warto pomyśleć o czymś jeszcze.

Jakie jest zapotrzebowanie na Mazowszu na takich fachowców?
Wciąż jest jeszcze mało lekarzy ze specjalizacją medycyny ratunkowej, to wciąż młoda dziedzina, a szkolenie kadr trwa. W wojewódzkim planie zapewniania medycznych działań ratunkowych mamy 29 oddziałów ratunkowych i 80 specjalistycznych zespołów ratownictwa medycznego. To, przy średniej czterech – pięciu etatów na oddział/zespół i założeniu, że w SOR pracuje jeden lekarz, daje liczbę około 400-450 lekarzy medycyny ratunkowej, oczywiście w sytuacji, gdy wszyscy są w pracy, nie chorują, nie biorą urlopów. Taką sytuację możemy rozważać na oddziale, gdzie udziela się do 30 świadczeń na dobę. W innym przypadku, tak jak u nas, na Oddziale Ratunkowym w Szpitalu Bielańskim, gdzie udzielanych jest ponad 180 świadczeń medycznych na dobę, trzeba zaplanować odpowiednio większą liczbę lekarzy na dyżurze.

Szkolenie ustawiczne
System ratownictwa medycznego to również dyspozytorzy. Na nich spoczywa ogromna odpowiedzialność. Pierwsza rozmowa na linii pacjent – pogotowie decyduje o dalszym działaniu lub jego niepodjęciu. Ceną za pomyłkę może być życie pacjenta.
Każdy z nas inaczej przekazuje informacje. Jedni spokojnie, inni nie, ale sprawom dotyczącym zdrowia najczęściej towarzyszą silne emocje. Dyspozytor nie może być przypadkowy, jego rolą jest rozpoznanie sytuacji. Zadanie pytań i uzyskanie potrzebnych odpowiedzi. Dlatego jest ustawowy zapis o kształceniu ustawicznym dyspozytorów (również lekarzy i pielęgniarek pracujących w systemie ratownictwa medycznego), dlatego rozmowy są rejestrowane. Tu również warto wspomnieć raz jeszcze o tej podstawowej roli lekarza rodzinnego. Chciałbym, aby pacjenci lub osoby z rodziny miały zapewniony z nim kontakt, miały w „swoim” lekarzu wsparcie i w razie wątpliwości upewniły się, czy sytuacja zdrowotna wymaga wezwania pogotowia. To lekarz rodzinny mógłby również powiadomić system ratownictwa, wezwać do chorego karetkę.

Jerzy Owsiak zapowiedział wsparcie szkoleń dla pracowników ratownictwa medycznego – dyspozytorów, ratowników. To potrzebne działanie?
Każda inicjatywa edukacyjna, szkoleniowa może być dobrze wykorzystana. Odbieram ją pozytywnie. Nie powinno być to jednak „pospolite ruszenie” na fali emocji, w związku z jednym czy kilkoma wydarzeniami, które miały miejsce w ostatnim czasie (także z udziałem zespołów wyjazdowych), lecz wspólne przygotowanie systemu, który z jednej strony chroni pacjenta, daje mu poczucie bezpieczeństwa, z drugiej – ludzi spieszących na ratunek. Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy ma doświadczenie, ma kadry instruktorów. Wiem, że są przygotowani, poznałem działających w ich strukturach ratowników podczas przygotowań do Euro 2012. Jeżeli będą potrafili swoją wiedzę przekazać dalej, na pewno skorzystamy.

Dotrzeć na czas
Jakie są najważniejsze zadania, z którymi musi się zmierzyć medycyna ratunkowa? W jakim kierunku powinny iść plany, konkretne działania?
Na pewno bardzo ważne jest kształcenie kadr: lekarzy, pielęgniarek, dyspozytorów. Także ratowników medycznych, a w przypadku tej grupy szykują się zmiany. Bieżący rok jest ostatnim, w którym szkolenie ratowników medycznych może być prowadzone w szkołach niemających statusu uczelni wyż-szej. Druga sprawa – to wyznaczenie wyraźnych granic między medycyną rodzinną a ratunkową. Kolejną jest lepsze niż do tej pory finansowanie systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego. Obecnie finansowanie zespołów przedszpitalnych, w skali całego kraju, to kwota około 1 mld 700 mln zł, a szpitalnych oddziałów ratunkowych tylko 700 mln zł. Myślę, że należałoby wesprzeć SOR zdecydowanie większą transzą finansową, zależną od liczby udzielanych świadczeń, a co za tym idzie posiadanego „statusu” oddziału na danym terenie. Po okresie dwóch – trzech lat można by sprawdzić, jaki miałoby to wynik finansowy w szerszym, społecznym kontekście. Chory szybko zdiagnozowany i leczony, któremu odpowiednia, fachowa pomoc jest udzielona bezzwłocznie, „kosztuje” mniej i szybciej powraca do pracy.

Tym samym nie pobiera świadczeń społecznych, nie obciąża budżetu.
Pacjent z bólem w klatce piersiowej, z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego, który trafia szybko do pracowni hemodynamicznej, ma zrobioną koronarografię, potem kontrolne echo, za kilka dni może być wypisany do domu, a za kilka następnych wróci do aktywności zawodowej. Na początku minionej dekady, u progu reformy ratownictwa medycznego, obliczono, że w jednym roku Polacy przebywali na zwolnieniach lekarskich łącznie 300 tys. lat (sic!). To niewyobrażalne, a jednak prawdziwe. Dlatego trzeba patrzeć na zadania medycyny ratunkowej szerzej.

Praca w systemie ratownictwa medycznego i rola konsultanta niosą wiele wyzwań.
Wiedziałem, że nie jest to łatwa dziedzina, ale staram się w pełni wykorzystywać moje doświadczenia lekarskie i organizacyjne. Zawsze podczas spotkań z ordynatorami oddziałów ratunkowych rozmawiamy o tym, że nasze postępowanie niezależnie od uwarunkowań, od sytuacji finansowej, musi być ukierunkowane na pacjenta. Musimy gwarantować pacjentom poczucie bezpieczeństwa.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza