3 października 2013

Alarm dla stomatologii

Marta Klimkowska-Misiak

Alarmistyczny raport NIK o stanie opieki dentystycznej. Czy politycy wreszcie podejmą jakieś skuteczne działania?

Ponad dwa lata temu, 11 maja 2011 r., odbyło się posiedzenie Sejmowej Komisji Zdrowia poświęcone wycenie procedur stomatologicznych finansowanych ze środków publicznych oraz prawidłowości postępowań konkursowych. Posłowie twierdzili, że materiały przygotowane przez Ministerstwo Zdrowia i NFZ otrzymali w momencie wejścia na salę obrad, wobec czego nie mieli czasu na ich analizę, a prezentujący je w dniu obrad przedstawiciele ministerstwa i funduszu nie przedstawili tematu przewodniego w sposób, który by rozwiał istniejące wątpliwości dotyczące wyceny procedur i postępowań konkursowych.
W czasie obrad wiele posłanek i posłów wyraziło zaniepokojenie tym, że – choć prawie każde dziecko w Polsce choruje na próchnicę zębów – likwidowane są istniejące jeszcze w szkołach gabinety stomatologiczne. Oferta gabinetu zlokalizowanego na terenie szkoły nie ma szansy na wybranie w postępowaniu konkursowym, bo lekarz tam pracujący nie może wykonywać na miejscu diagnostyki radiologicznej i nie przyjmuje pacjentów po południu, bowiem zazwyczaj szkoła jest wtedy nieczynna. Nieważne, że to właśnie w szkole uczeń ma najłatwiejszy dostęp do lekarza stomatologa, którego pomocy potrzebuje prawie każde polskie dziecko, a każde potrzebuje profesjonalnych zabiegów profilaktycznych.
Ówczesny przewodniczący komisji Bolesław Piecha, uznając przedstawione informacje za niewystarczające, poprosił reprezentantów MZ o wnikliwą analizę zagadnienia dostępności świadczeń, zwłaszcza dla dzieci i młodzieży, oraz zapoznanie posłów ze strategią, którą MZ zamierza wdrożyć, aby bardzo niepokojący i nieprawidłowy stan zdrowia polskich dzieci poprawić. Następne spotkanie miało się odbyć w trybie pilnym. Niestety, dopiero po ponad dwóch latach od wspomnianego posiedzenia, po ukazaniu się raportu Najwyższej Izby Kontroli na temat „dostępności i finansowania opieki stomatologicznej ze środków publicznych”, miało miejsce kolejne posiedzenie Sejmowej Komisji Zdrowia poświęcone tej tematyce. Celem kontroli przeprowadzonej przez NIK była ocena działań organów administracji publicznej i świadczeniodawców w celu zapewnienia wszystkim uprawnionym równego dostępu do świadczeń stomatologicznych w zakresie profilaktyki i leczenia w latach 2010-2012 oraz finansowania przez NFZ świadczeń stomatologicznych dla uprawnionych. Kontrola trwała od 10 sierpnia 2012 do 8 stycznia 2013 r. Badaniem objęto m.in. działania Ministerstwa Zdrowia w zakresie kształtowania polityki zdrowotnej państwa w dziedzinie stomatologii na rzecz poprawy stanu zdrowia ogółu obywateli oraz współpracę ministra z innymi organami administracji publicznej w celu zapewnienia równego dostępu do świadczeń stomatologicznych. Analizowano także sposób, w jaki Centrala i oddziały wojewódzkie NFZ realizowały zadania dotyczące zakupu świadczeń stomatologicznych. Sprawdzono, w jaki sposób władza publiczna sprawuje nadzór nad tworzeniem i funkcjonowaniem systemu opieki profilaktycznej nad dziećmi i młodzieżą.
W wyniku kontroli stwierdzono, że opiekę stomatologiczną w Polsce sprawują głównie podmioty prywatne, a wartość całego rynku usług stomatologicznych w Polsce osiągnęła w 2010 r. 7,1 mld zł, w tym około 24 proc. stanowiły świadczenia finansowane ze środków publicznych. Mimo przeznaczenia w sumie tak dużych środków na usługi stomatologiczne, stan zdrowia jamy ustnej Polaków odbiega znacząco od standardów europejskich. Szczególnie niepokojący jest w grupie osób poniżej 18. roku życia, ponieważ powikłania schorzeń jamy ustnej mogą wywołać bardzo poważne konsekwencje zdrowotne i choroby ogólnoustrojowe, a także pociągnąć za sobą niebagatelne skutki finansowe.
Należy wspomnieć, że według założeń WHO już w roku 2000 połowa polskich sześciolatków miała być wolna od próchnicy, a w 2020 r. odsetek ten w krajach europejskich ma wynosić około 80 proc. W Polsce dane z Monitoringu Zdrowia Jamy Ustnej wskazują na wręcz odwrotny do pożądanego trend – ponad 80 proc. sześciolatków ma próchnicę zębów i tylko niecałe 20 proc. dzieci w tej grupie wiekowej jest od niej wolnych (sic!). W ocenie NIK istotny wpływ na tę sytuację miały niewystarczające działania w zakresie edukacji prozdrowotnej i profilaktyki, a przede wszystkim brak odpowiednich programów profilaktycznych dotyczących zapobiegania szerzeniu się próchnicy i schorzeń periodontologicznych koordynowanych na szczeblu krajowym. Także znaczne ograniczenie zakresu świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego nie sprzyjało poprawie stanu zdrowia jamy ustnej Polaków. W 2011 r. około 22 proc. uprawnionych do tych świadczeń skorzystało z nich w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, w tym tylko 2,96 proc. populacji dzieci i młodzieży. Stwierdzono również, że likwidacja gabinetów szkolnych spowodowała przerzucenie na rodziców całkowitej odpowiedzialności za stan zdrowia jamy ustnej dzieci.
Mimo niekorzystnej sytuacji epidemiologicznej, minister zdrowia nie dokonał oceny dostępności świadczeń stomatologicznych w konsultacji z samorządami wojewódzkimi. Także większość kontrolowanych organów samorządu terytorialnego w znikomym stopniu angażowała się w tworzenie opieki stomatologicznej. NIK zwróciła uwagę, że wyniki badań epidemiologicznych świadczą o niewystarczającej skuteczności działań podejmowanych przez ministra zdrowia. Koszty leczenia stomatologicznego sfinansowanego ze środków publicznych wynosiły w 2010 r. około 1,6 mld zł (były niższe o 8,66 proc. niż w 2009 r.), w 2011 – około 1,71 mld zł (o 7,52 proc. mniej niż w 2009 r.), a w 2012 – 1,77 mld zł. Procentowy udział nakładów w całym budżecie maleje, nie stanowi nawet 3 proc. jego wartości.
W odniesieniu do Centrali NFZ i jego oddziałów stwierdzono brak kompleksowych i rzetelnych danych o rzeczywistych kosztach poszczególnych procedur stomatologicznych i oceniono to negatywnie, uznając za element niekorzystnie oddziałujący na planowanie kosztów oraz prawidłową organizację i funkcjonowanie systemu stomatologicznej opieki zdrowotnej. Zaznaczono także, że w latach 2005-2006 Centrala NFZ we współpracy z przedstawicielami NRL opracowała specyfikację zużycia materiałów, czasu pracy, instrumentarium drobnego sprzętu wymaganego do realizacji dziesięciu procedur stomatologicznych, których wykonanie w 2005 r. było najdroższe (m.in. opatrunek, wypełnienia, ekstrakcje, uzupełnienia protetyczne, lakierowanie). W opinii NFZ przyjęcie tak ustalonych cen spowodowałoby wzrost kosztów świadczeń stomatologicznych o około 70 proc. i, choć były to obliczenia wykonywane wspólnie, mimo wyników jednoznacznie wskazujących na niedoszacowanie procedur stomatologicznych, nie uwzględniono tych danych.
W bieżącym roku ponownie dokonano obliczenia kosztów dziesięciu najczęściej wykonywanych procedur. Założenie opatrunku w zębie według NFZ wycenione jest średnio na 10,3 zł, a koszt rzeczywisty według tegorocznych obliczeń to 48,4 zł, czyli ma miejsce niedoszacowanie rzędu 79 proc. Jeszcze większa różnica występuje w przypadku lakierowania zębów – blisko 83 proc. NFZ płaci za to działanie 5 zł, a obliczony koszt wynosi 30,78 zł. Procedury protetyczne niedoszacowane są średnio w około 30 proc., a procedury leczenia zachowawczego – w granicach 20 proc.
Wobec takich informacji trudno oczekiwać wykonywania przez lekarzy dentystów świadczeń, szczególnie profilaktycznych, w liczbie adekwatnej do potrzeb dzieci i młodzieży. Według symulacji przeprowadzonej przez NIK, przy poziomie finansowania tych procedur w 2011 r., wartość świadczeń profilaktycznych powinna była stanowić 13,35 proc. kosztów świadczeń stomatologicznych.
Obliczenia dokonano w następujący sposób: dla 4 833 336 dzieci i młodzieży (12,98 proc. uprawnionych ogółem) należałoby zapewnić 233 777 622 punkty rozliczeniowe o łącznej wartości 228 253 174 zł.
Według NIK także ograniczony zakres analiz i ocen potrzeb zdrowotnych powoduje, że organy władzy publicznej nie dysponują informacjami wystarczającymi do skutecznej organizacji i efektywnej realizacji zadań w dziedzinie stomatologii. Tymczasem, co podkreśla samorząd zawodowy lekarzy, w zasadzie od momentu jego reaktywacji, czyli od blisko 25 lat, zapewnienie opieki stomatologicznej odpowiadającej faktycznie istniejącym potrzebom leczniczym ma ogromne znaczenie społeczne i ekonomiczne. Problemy zdrowotne w tym zakresie dotykają w różnym stopniu większości społeczeństwa, niezależnie od wieku. Im wcześniej zostanie rozpoczęta opieka stomatologiczna (np. już od trzeciego roku życia), tym mniej problemów zdrowotnych pojawi się w przyszłości, koszty leczenia będą niższe, a komfort i jakość życia pacjentów – większe. Obecnie, według NIK, lekarze dentyści prowadzą głównie działalność naprawczą, tylko 15-20 proc. pełni funkcję edukacyjną, bo nie stworzono mechanizmów motywujących (zarówno sektor prywatny, jak i publiczny) do pełnienia tej funkcji względem pacjentów i stosowania profilaktyki.
NIK uznaje także za celowe określenie przez ministra zdrowia optymalnych wskaźników dotyczących liczby czynnych zawodowo lekarzy dentystów dla określonej populacji mieszkańców, co powinno sprzyjać zapewnieniu równomiernego dostępu do świadczeń stomatologicznych. Średni dla Polski wskaźnik czynnych zawodowo lekarzy dentystów na 100 tys. mieszkańców wynosi 84 (2011 r.). Na koniec 2011 r. najmniej lekarzy dentystów na 100 tys. mieszkańców było w Kujawsko-Pomorskiem – 56, najwięcej w Mazowieckiem – 106.
Minister zdrowia, ustalając limity przyjęć na studia, powinien uwzględniać m.in. zapotrzebowanie na absolwentów danego kierunku, a obecnie określając te wartości, kieruje się wyłącznie potrzebami zgłaszanymi przez uczelnie.
Podczas kontroli sprawdzano także, w jaki sposób jest realizowany Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015, którego jednym z celów operacyjnych jest „Intensyfikacja zapobiegania próchnicy zębów dzieci i młodzieży”. Stwierdzono, że Międzyresortowy Zespół Koordynacyjny, który ma monitorować realizację programu, nie wywiązuje się ze swoich zadań, a Ministerstwo Zdrowia, jako jeden z przewidywanych realizatorów NPZ, nie wdrożyło wieloletniego programu polityki zdrowotnej pod nazwą „Program poprawy opieki stomatologicznej nad dziećmi i młodzieżą”. Niestety, w ocenie NIK ministerstwo nie traktuje tych działań priorytetowo: nie monitoruje funkcjonowania profilaktycznej opieki stomatologicznej nad dziećmi i młodzieżą sprawowanej przez lekarzy dentystów, nie posiada informacji na temat liczby świadczeniodawców sprawujących tę opiekę ani liczby uczniów, jaka była nią objęta w kontrolowanym okresie.
Wobec powyższych informacji, zawartych w raporcie NIK, dziwi postawa pracowników MZ i Centrali NFZ podczas wspomnianego sierpniowego posiedzenia Sejmowej Komisji Zdrowia, szczególnie w świetle uwagi NIK z 26 lipca 2013 r., że wykazane podczas kontroli zaniedbania stanowią istotne zagrożenie dla prawidłowego rozwoju dzieci i młodzieży, a w konsekwencji dla przyszłej kondycji zdrowotnej całego społeczeństwa.
I tym razem informacje na temat posiedzenia przekazano posłom przy wejściu na salę obrad, a przygotowany i prezentowany materiał zawierał głównie zestaw aktów prawnych regulujących dostęp do świadczeń stomatologicznych gwarantowanych ze środków publicznych oraz dane statystyczne, w tym średnią cenę punktu przeliczeniowego i średnią kwotę, jaką w poszczególnych oddziałach wojewódzkich NFZ przeznacza się na leczenie jednego ubezpieczonego. Owa średnia kwota dla całego kraju wynosi średnio 47,31 zł na rok, ale na Mazowszu jest jeszcze mniejsza – około 39 zł. Nie podano nawet kierunkowych działań, nie mówiąc o szczegółowych, które mogłyby ten problem choć częściowo rozwiązać. Na argumenty dotyczące konieczności wprowadzenia współczynnika korygującego dla procedur dziecięcych (bo dziecko to szczególnie wrażliwy, czasochłonny i materiałochłonny pacjent) wiceprezes NFZ Marcin Pakulski odpowiedział, że jest zróżnicowanie w cenie świadczeń dla dzieci i dorosłych. Zapomniał tylko dodać, że ta różnica to zaledwie grosz lub kilka i nie w każdym oddziale NFZ istnieje. Na Mazowszu, na przykład, cena świadczeń dziecięcych jest niższa. Niestety, choć sytuacja jest dramatyczna, nie widać szans na poprawę.
Co jeszcze musi się stać, aby ten niebywale ważny problem i koszty jego bagatelizowania nie tylko spostrzeżono, ale opracowano i wdrożono odpowiednie, skuteczne działania? Gdzie odpowiedzialność państwa za stworzenie efektywnej polityki zdrowotnej?

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza