18 grudnia 2013

Dokumentacja: niechciany fragment pracy lekarza, ale kluczowy

Prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej ma kluczowe znaczenie zarówno dla procesu leczenia, jak i dla bezpieczeństwa wykonywania zawodu lekarza – uważa prof. Jarosław Berent, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Sądowej i Kryminologii. Był on jednym z wykładowców zorganizowanej przez Polskie Towarzystwo Medycyny Ubezpieczeniowej konferencji poświęconej dokumentacji i informacji medycznej jako istotnemu problemowi medycznemu, prawnemu i finansowemu. Konferencja odbyła się w październiku 2013 r. pod patronatem OIL w Warszawie.
Prof. Berent omówił kilka przypadków ilustrujących fatalne konsekwencje nieprawidłowo prowadzonej dokumentacji medycznej. Na przykład nieczytelne wypisanie recepty spowodowało ciąg wydarzeń, który zakończył się śmiercią pacjentki: lekarz nieczytelnie wypisał lek, farmaceuta błędnie zinterpretował ten zapis, sprowadził z hurtowni lek, który może być stosowany jedynie w lecznictwie zamkniętym, technik w aptece wydał ten lek, pielęgniarka zrobiła zastrzyki, nie zwróciwszy uwagi, że na zleceniu widnieje inny lek, i nie przeczytawszy ulotki dołączonej do leku.
– Gdyby lekarze stosowali się do wymagań stanowionych przez prawo, uniknęliby wielu problemów – podkreślił prof. Berent.
Najczęstsze nieprawidłowości i ich konsekwencje to:

  • nieczytelność zapisów – może prowadzić do podejmowania błędnych decyzji terapeutycznych,
  • brak opisu stanu ogólnego pacjenta – w razie sądowego sporu powoduje domniemanie, że pacjent nie został zbadany,
  • brak chronologicznych opisów kolejnych dni hospitalizacji lub wizyt ambulatoryjnych – powoduje, że nie można prawidłowo ocenić procesu diagnostycznego i terapeutycznego,
  • brak oznaczenia czasu wykonania badania – powoduje domniemanie zbyt późnego wykonania badania,
  • brak zapisu o zakresie udzielonej pacjentowi informacji – powoduje domniemanie złamania praw pacjenta,
  • brak opisu zdarzeń mających wpływ na leczenie (np. informacji o nieprzestrzeganiu przez pacjenta zaleceń lekarskich) – w razie sporu z pacjentem osłabia argumentację lekarską.

Na prawną i finansową stronę prowadzenia dokumentacji medycznej zwracali uwagę przedstawiciele towarzystw ubezpieczeniowych.
Koordynator ds. standaryzacji i kontroli orzecznictwa lekarskiego w PZU dr Waldemar Truszkiewicz podkreślił, że analiza spraw, które wpływają do PZU, pokazuje stałą od lat tendencję wzrostową liczby zgłaszanych przez pacjentów skarg na lekarzy.
– Między 2012 a 2013 r. zgłoszonych spraw z tego zakresu było o 20 proc. więcej niż w latach ubiegłych – powiedział.

Prawa pacjenta – trzeba je znać
Większa aktywność pacjentów, którzy czują się poszkodowani, lub ich rodzin, to wynik większej świadomości ubezpieczeniowej Polaków oraz znajomości przez nich praw pacjenta. Ze znajomością praw pacjenta wśród lekarzy nie jest najlepiej.
Dr Małgorzata Serwach z Uniwersytetu Łódzkiego zacytowała dane z obronionej niedawno pracy magisterskiej, które dowodzą, że zaledwie 17 proc. ankietowanych lekarzy znało prawa przysługujące pacjentom.
– Często roszczenie wynika z braku właściwej informacji przekazanej pacjentowi podczas leczenia – zaznaczył dr Truszkiewicz.
Według prawników nie wystarczy podsunąć pacjentowi do podpisania wielostronicowy formularz opisujący wszelkie możliwe powikłania danej procedury, by wyczerpać wymogi uzyskania świadomej jego zgody na leczenie i diagnostykę.
Uczestnicy konferencji kładli nacisk na fakt, że dokumentacja medyczna jest najważniejszym dowodem w ewentualnym procesie, w razie roszczenia pacjenta czy jego rodziny. Dr Truszkiewicz opowiadał o przypadku, kiedy w dokumentacji przebieg operacji opisano tak: „Otwarto w sposób typowy, zoperowano typowo, zamknięto w sposób typowy”. – A w zeznaniach lekarz twierdził, że były zrosty, nacieki, co spowodowało dodatkowe trudności podczas operacji – mówił. Radził, by w dokumentacji odnotowywać nieprawidłowe zachowania pacjenta (np. agresję, nieprzestrzeganie zaleceń).
– Czasami lekarz mógłby się wybronić, ale poważne błędy w dokumentacji świadczą przeciwko niemu. A często właśnie dzięki dokumentacji lekarz zostaje uniewinniony – zapewniała przewodnicząca Okręgowego Sądu Lekarskiego dr Elżbieta Kuczałek-Rusiecka. Podkreśliła, że prawidłowo prowadzona dokumentacja zastępuje lekarzowi pamięć i jest istotnym źródłem wymiany informacji między specjalistami zajmującymi się pacjentem. Dodała, że uchybienia w dokumentacji są traktowane przez sąd lekarski jako samoistne przewinienie zawodowe.
Co zaś najczęściej powoduje problemy skutkujące roszczeniem pacjenta lub jego rodziny? Według dr. Truszkiewicza są to: niedofinansowanie (np. wskutek cięcia kosztów specjaliści pełnią dyżury „pod telefonem”, a bywa, że ich obecność jest konieczna natychmiast), zła organizacja pracy, brak jednoznacznych standardów i procedur, rutyna, brak czasu na rozmowę z pacjentem, lekceważenie niepokojących objawów.

Wyłudzanie ubezpieczeń
Przedstawiciele towarzystw ubezpieczeniowych zwrócili uwagę na fakt wyłudzania ubezpieczeń i apelowali o czujność lekarzy w tej kwestii.
To ich zaświadczenia i orzeczenia są bardzo często jedynym dowodem w procesie likwidacji szkód z tytułu różnych ubezpieczeń (NW, turystycznych, komunikacyjnych i innych).
– Mieliśmy do czynienia z orzeczeniem neurologa, który trzy miesiące po stłuczce stwierdzał wstrząśnienie mózgu u kierowcy, i z orzeczeniem innego lekarza, który tydzień po kolizji rozpoznał przewlekły stres pourazowy – mówił dr Truszkiewicz.
Towarzystwa ubezpieczeniowe często zgłaszają podejrzane sprawy na policję lub do prokuratury. Coraz częściej też takie sprawy trafiają do sądu.

Justyna Wojteczek

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza