9 maja 2004

Czy jesteśmy gotowi?

Jak przygotowany jest polski system ochrony zdrowia do zadań, które stoją przed nim w związku z członkostwem Polski w Unii Europejskiej?

Tak postawione pytanie wydaje się całkowicie nie na miejscu. Przecież 1 maja Polska przystępuje do Unii Europejskiej! Od wielu lat fakt ten był jednym z priorytetów kolejnych ekip rządzących. Należy też przypomnieć, że na forum Sejmu padały deklaracje o pełnej gotowości Polski do członkostwa w Unii Europejskiej już na dzień 31 grudnia 2002 roku. Tak więc wydaje się, że czasu na przygotowanie polskiego systemu ochrony zdrowia było wystarczająco dużo.

Niestety, kolejnym decydentom w dziedzinie polityki zdrowotnej zabrakło wyobraźni, a chyba także i rzetelnej wiedzy na temat zadań i zagrożeń dla systemu ochrony zdrowia, jakie wynikną z członkostwa Polski w Unii Europejskiej i obowiązku stosowania Rozporządzeń EWG 1408/71 oraz 574/72, dotyczących koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. (Rozporządzenie zawiera obowiązujące normy prawne; jest nadrzędnym aktem prawnym w stosunku do prawa krajowego).
Pewne jest, że 1 maja 2004 roku polski system ochrony zdrowia, a przede wszystkim świadczeniodawcy i Narodowy Fundusz Zdrowia, czyli płatnik, będą nieprzygotowani do podjęcia zadań wynikających z ww. Rozporządzeń Unii Europejskiej. Spowoduje to bardzo dużo problemów dotyczących świadczeniodawców udzielających świadczeń zdrowotnych zarówno obywatelom państw członkowskich Unii Europejskiej, z różnych powodów przebywającym na terytorium Polski, jak i obywatelom polskim udającym się do państw Unii.

Przyczyny tych problemów to przede wszystkim:

  • brak wyszkolonych urzędników, zwłaszcza na poziomie NFZ (Hiszpania przystąpiła do Unii Europejskiej w 1985 roku, ale już od 1980 roku duża grupa urzędników odbywała szkolenia specjalistyczne w zakresie regulacji unijnych),
  • brak informacji wśród świadczeniodawców na temat obowiązków administracyjnych związanych z udzielaniem świadczeń obywatelom państw Unii Europejskiej (znajomość formularzy serii E, prawidłowego obciążania kraju, z którego pochodzi świadczeniobiorca kosztami udzielonych świadczeń itd.),
  • brak opracowanych procedur wymiany informacji o udzielanych świadczeniach pomiędzy świadczeniodawcą a NFZ oraz procedur przepływów finansowych między nimi,
  • brak formularzy serii E oraz procedur wydawania ich obywatelom polskim wyjeżdżającym do państw Unii Europejskiej (obecnie, średnio około 4000 polskich obywateli przekracza codziennie granicę państwa).

Od 1 maja 2004 roku każdy obywatel polski udający się do państwa członkowskiego Unii Europejskiej powinien zaopatrzyć się w odpowiedni formularz (E-111 – przy wyjazdach turystycznych lub krótkich wyjazdach służbowych; E-110 – dla pracowników transportu międzynarodowego, E-128 – dla pracowników oddelegowanych lub odbywających studia bądź szkolenia zawodowe itd.). Tylko wtedy, gdy ma on odpowiedni formularz, może liczyć na otrzymanie bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, a mówiąc dokładniej, że będzie traktowany identycznie jak obywatel państwa, do którego przyjechał, tzn. że będzie ponosił ewentualne koszty współpłacenia takie same, jak obywatel tego państwa.

Sytuacja ta może skutkować znacznymi stratami finansowymi dla polskiego systemu ochrony zdrowia. Istnieje bardzo duże ryzyko, że świadczenia zdrowotne udzielane obywatelom państw Unii Europejskiej w Polsce nie zostaną zrefundowane z powodu braków formalnych wynikających z nieznajomości zasad koordynacji wśród świadczeniodawców i urzędników NFZ.
Innym ryzykiem finansowym jest to, że ceny niektórych świadczeń zdrowotnych kontraktowanych przez NFZ są niższe od ich kosztów – polski system ochrony zdrowia będzie więc dopłacał do świadczeń udzielanych obywatelom Unii Europejskiej. Należy przypomnieć, że zgodnie z przepisami wspólnotowymi, przez rozliczenie po kosztach rzeczywistych rozumie się koszty poniesione przez instytucję ubezpieczenia zdrowotnego (w Polsce – NFZ) na realizację poszczególnych świadczeń. Kwoty podlegające rozliczeniom nie mogą być wyższe niż kwoty płacone przez NFZ za własnych ubezpieczonych.

Nieprzygotowanie przez NFZ odpowiednich formularzy dla obywateli polskich spowoduje, że od dnia przystąpienia Polski do Unii Europejskiej będą się oni czuli jak obywatele „drugiej kategorii”. Będą bowiem musieli zapłacić za otrzymane świadczenia, a następnie dochodzić zwrotu poniesionych kosztów w długotrwałym procesie refundacji, którego procedura, chociaż dopuszczalna w myśl przepisów unijnych, także nie została przez NFZ opracowana. Formularze (tzn. ich polska wersja) nie zostały dotychczas wydrukowane i rozesłane do wszystkich oddziałów NFZ, gdyż nie są jeszcze zaakceptowane przez Komisję Administracyjną Unii Europejskiej. Opóźnienie wynika z faktu, że władza właściwa, czyli Ministerstwo Zdrowia, dostarczyło polską wersję formularza do zaakceptowania dopiero pod koniec marca 2004 r.

Pewne jest to, że wprowadzenie zasad koordynacji będzie skutkowało dla Polski ujemnym bilansem rozliczeń za rzeczowe świadczenia zdrowotne z państwami członkowskimi Unii Europejskiej, zwłaszcza z obecnymi 15 państwami tworzącymi Wspólnotę Europejską. Będzie to wynikiem znacznej różnicy kosztów świadczeń zdrowotnych. Przykładowo, koszty świadczeń w RFN, Francji, Austrii, Belgii czy Holandii są wielokrotnie wyższe niż w Polsce. Jeżeli obywatele polscy, zwłaszcza turyści, którzy stanowią największą grupę wśród osób podróżujących do państw Unii Europejskiej, skorzysta ją z pomocy lekarskiej, to macierzysta instytucja ubezpieczenia zdrowotnego (NFZ) będzie musiała zrefundować koszty leczenia, mimo że cena identycznego leczenia w Polsce jest zdecydowanie niższa.
Kwestia ujemnego bilansu rozliczeń rzeczowych świadczeń zdrowotnych z państwami członkowskimi Unii Europejskiej znana jest co najmniej od 1999 roku (Maria Szczur, „Przepisy wspólnotowe w zakresie świadczeń zdrowotnych. Skutki finansowe dla Polski”, Polityka Społeczna nr 4 (302), str. 25 – 35, Warszawa, kwiecień 1999 r.). Według najbardziej prawdopodobnego wariantu miały one wynosić 8,9 % wydatków na opiekę zdrowotną. Także analiza wykonana dla Ministerstwa Zdrowia przez Biuro Rozliczeń Międzynarodowych (jednostka budżetowa Ministerstwa Zdrowia powołana do rozliczeń świadczeń medycznych wykonywanych w ramach umów międzynarodowych podpisanych przez Polskę) w czerwcu 2001 roku wykazywała, że w najbardziej prawdopodobnym wariancie koszty ponoszone przez Polskę wahałaby się w granicach od 2,19% do 5,05% kosztów świadczeń zdrowotnych finansowanych przez ówczesne kasy chorych.
Końcowy wniosek tej analizy brzmiał: „…zasadne jest odroczenie terminu wdrożenia przepisów unijnych dotyczących rozliczeń za rzeczowe świadczenia medyczne. Oznacza to wystąpienie z wnioskiem o okres przejściowy w zakresie rozliczeń rzeczowych świadczeń zdrowotnych wynikających ze zobowiązań wspólnotowej koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego”. Rząd podjął natomiast zobowiązanie pełnego rozliczania tych kosztów od dnia przystąpienia Polski do Unii Europejskiej.
21 stycznia 2004 roku minister zdrowia rozesłał do uzgodnień międzyministerialnych i do partnerów społecznych projekt ustawy o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, który ma na celu dostosowanie obowiązującego w Polsce prawa do realizacji zadań związanych z członkostwem Polski w Unii Europejskiej. W projekcie tym czytamy, że koszty leczenia oraz badań diagnostycznych poza granicami kraju, udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji, będą finansowane z budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia. Zdając sobie sprawę z problemów z finansowaniem świadczeń na terytorium Polski, przepis ten prawdopodobnie spowoduje zapaść finansową NFZ, która ze względu na obowiązujące procedury rozliczeń pomiędzy państwami członkowskimi Unii Europejskiej (2 razy w roku w przypadku kosztów rzeczywistych) dokona się dopiero w 2005 roku.

Należy wspomnieć, że samorząd lekarski wielokrotnie postulował w uchwałach NRL o finansowanie świadczeń zdrowotnych, wynikających z obowiązku stosowania Rozporządzeń 1408/ 71 i 574/72, całkowicie z budżetu państwa. Niewystarczające środki finansowe, którymi dysponuje NFZ, powinny być wykorzystywane wyłącznie na finansowanie świadczeń zdrowotnych dla obywateli polskich na terytorium Polski.

Kolejny element, świadczący o braku przygotowania polskiego systemu ochrony zdrowia do stosowania zasad rozporządzeń unijnych to rozliczenia ryczałtowe. Stosuje się je w przypadku rozliczeń:

  • za członków rodziny zamieszkałych w innym państwie członkowskim niż osoba pracująca,
  • za emerytów i rencistów oraz członków ich rodzin zamieszkałych w innym państwie niż to, z którego otrzymują świadczenia pieniężne.

Obie wymienione sytuacje mogą się zdarzyć w Polsce. Łatwo sobie wyobrazić np. taką, że obywatel Polski będzie pracował za granicą (czyli będzie ubezpieczony w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej), a w kraju będzie przebywała jego niepracująca żona lub dzieci. Może się także zdarzyć sytuacja, w której emeryt lub rencista z państwa członkowskiego Unii Europejskiej (np. z RFN) osiedli się w Polsce. W obu przypadkach osoby te będą miały prawo do świadczeń zdrowotnych na terytorium Polski. Polska instytucja ubezpieczenia zdrowotnego (NFZ) powinna wystąpić o kwoty ryczałtowe za każdy miesiąc zamieszkania tych osób na terytorium Polski, niezależnie od tego, czy korzystają one ze świadczeń zdrowotnych. Jeżeli nie dysponuje się dokładnymi, sprawdzonymi danymi statystycznymi dotyczącymi kosztów świadczeń emeryta lub rencisty oraz kosztów świadczeń przypadających na nieubezpieczonego samodzielnie członka rodziny, to obliczenia wysokości ryczałtów są trudne, a kwoty i metody, jakimi się do nich dochodzi, muszą być corocznie zaakceptowane przez Komisję Administracyjną.
Obecnie stosowany system danych statystycznych zbieranych w Polsce nie pozwala na wyliczenie kwot ryczałtowych. Istnieje więc bardzo duże prawdopodobieństwo, że będziemy mieli znaczne problemy z uzyskaniem kwot ryczałtowych od pozostałych państw członkowskich Unii Europejskiej za osoby, które mieszkają w Polsce, mają prawo do świadczeń, a strona polska powinna uzyskać z tego powodu kwoty ryczałtowe. Należy zaznaczyć, że istniała możliwość zaprezentowania Komisji Administracyjnej sposobu wyliczania kosztów ryczałtowych na rok przed oficjalnym wejściem do Unii Europejskiej i uzyskania zgody na sposób wyliczania. Z szansy tej skorzystały Finlandia, Szwecja i Austria przed przystąpieniem do Unii, ale Polska niestety nie.

Reasumując: wydaje się pewne, że Polska nie jest przygotowana do członkostwa w Unii Europejskiej od dnia 1 maja 2004 roku w zakresie koordynacji rzeczowych świadczeń zdrowotnych. Może to skutkować znacznymi konsekwencjami finansowymi dla polskiego systemu ochrony zdrowia.

Sytuacja jest tym bardziej dziwna, że zakończone zostały trzy programy Consensus, realizowane w ramach programów PHARE (I- w kwietniu 1998 roku, II – w listopadzie 1999 roku, III w październiku 2002 roku), w których powinny uczestniczyć rzesze urzędników instytucji realizujących zasady koordynacji, a zwłaszcza przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i ówczesnych kas chorych. Wnioski dotyczące wszystkich zakończonych programów zawsze sprowadzały się do wykazania problemów, jakie należy rozwiązać przed członkostwem w Unii Europejskiej, i we wszystkich zakończonych programach były one takie same. Niestety od 1998 roku, tj. od zakończenia I programu, do dnia wstąpienie Polski do Unii Europejskiej nie zostały one rozwiązane.
Obecnie – we współpracy z partnerem brytyjskim – realizowany jest IV program Consensus, poświęcony tym samym zagadnieniom. Program ten nie zostanie zakończony przed 1 maja 2004 roku, ale może zostaną wreszcie rozwiązane zasygnalizowane wyżej problemy i świadczeniodawcy oraz instytucje ubezpieczenia zdrowotnego zaczną realizować zadania wynikające z zasad koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego zgodnie z przepisami obowiązującymi w państwach członkowskich.
Niepokojący jest jednak fakt, że do stycznia 2005 roku, zgodnie z orzeczeniem Trybunału Konstytucyjnego, musi powstać nowa ustawa o ubezpieczeniu zdrowotnym. Należy mieć nadzieję, że wśród licznych zespołów przygotowujących nową ustawę są fachowcy znający zagadnienia koordynacji, którzy zdają sobie sprawę ze skutków, jakie niosą one dla polskiego systemu ochrony zdrowia, oraz że nie zapomną o tym, tworząc nową ustawę.

Grzegorz JASIŃSKI
Autor jest dyrektorem Biura NIL

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza