9 stycznia 2017

Wokół reformy służby zdrowia. W sieci zmian w ochronie zdrowia

Małgorzata Solecka

Czy za pół roku zmienią się, i to radykalnie, warunki pracy części lekarzy? Jeśli Ministerstwo Zdrowia przeforsuje rozwiązania zapisane w projektach ustaw o sieci szpitali i podstawowej opiece zdrowotnej, należy się tego spodziewać. Czego można oczekiwać? Kto straci? Czy nowe zasady systemowe mogą się okazać per saldo dla lekarzy korzystne?

Pod koniec listopada Rządowe Centrum Legislacji opublikowało uwagi zgłoszone do projektu ustawy  o sieci szpitali w ramach uzgodnień i konsultacji publicznych. Zastrzeżeń jest wiele, zarówno jednostkowych (konkretne szpitale wnoszą o zmiany kryteriów kwalifikowania do sieci), jak i natury zasadniczej, ogólnej: niezgodność z konstytucją, naruszenie przepisów unijnych, brak oceny skutków regulacji dla pacjentów, dla placówek medycznych i dla ich pracowników.

Wiele wątpliwości budzi nierówność traktowania podmiotów publicznych i prywatnych. Zarówno organizacje pracodawców, jak i Naczelna Rada Lekarska chcą, by do systemu zabezpieczenia (czyli sieci szpitali) mogły być włączane również podmioty prywatne, o ile spełniają pozostałe warunki kwalifikacji. W ministerialnym projekcie podmioty prywatne mogą jedynie ubiegać się o środki publiczne w procedurze konkursowej, na którą płatnik będzie przeznaczać najwyżej kilka miliardów złotych.

Stanowisko NRL jest jednoznaczne: „zmiany systemu finansowania świadczeń zdrowotnych wymagają zachowania prawa podmiotów prywatnych do ubiegania się, na równi z podmiotami publicznymi, o środki przeznaczone na finansowanie świadczeń zdrowotnych”, a konkurencja w ochronie zdrowia, która prowadzi do podnoszenia poziomu świadczeń, powinna zostać utrzymana.

Krytykowana jest również najważniejsza zmiana, jaka ma się dokonać w finansowaniu świadczeń szpitalnych: przejście z rozliczania procedur na ryczałt. Samorząd lekarski podkreślił w swoim stanowisku, że takie finansowanie będzie działać demotywująco na świadczeniodawców.

„System ochrony zdrowia jest w Polsce zbyt nisko finansowany i z tego powodu występują problemy z jego funkcjonowaniem. Samo reorganizowanie, bez dołożenia środków, nie poprawi dostępności” – to z kolei fragment opinii przygotowanej przez Federację Porozumienie Zielonogórskie. Projekt dotyczący sieci szpitali jest pierwszym, który FPZ skrytykowała tak otwarcie i jednoznacznie. Porozumienie Zielonogórskie negatywnie ocenia również finansowanie ryczałtowe (szpitale nie będą zainteresowane „zwiększaniem zakresu świadczeń, podejmowaniem diagnostyki i terapii trudnych, a przez to kosztownych, przypadków medycznych”). Jednak skupia się przede wszystkim na ministerialnych planach wobec Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej, mówiąc o rozmontowywaniu systemu AOS, które szybko uderzy w pacjenta, a następnie – w POZ. „Pacjent zagubi się w nowym systemie, bez nadziei na rozwiązanie jego problemów zdrowotnych. Rosnące przez to kolejki do świadczeń specjalistycznych spowodują jeszcze większe obciążenie podstawowej opieki zdrowotnej, która winna być odciążana z racji planowanego nałożenia ustawą o POZ całkowicie nowych obowiązków związanych z opieką koordynowaną. Nie da się tego wdrożyć przy jednoczesnym wprowadzeniu systemu stymulującego szpitale do odsyłania wszystkich pacjentów, a zwłaszcza ciężko chorych, do POZ”.

Ministerstwo wydaje się głuche na wszystkie obawy i argumenty. Sieć szpitali, choć nie wszystkie placówki do niej wejdą, ma być – zdaniem Konstantego Radziwiłła – szansą, a nie zagrożeniem. Pacjent w nowym systemie ma otrzymać wszystkie potrzebne mu świadczenia, do których dostęp będzie „sprawiedliwy”, cokolwiek to słowo w tym kontekście oznacza.

Problem polega na tym, że do tej pory – przy wszystkich wprowadzanych przez kolejne ekipy zmianach czy reformach – nie świetlane wizje ministrów, ale właśnie obawy i wątpliwości zgłaszane przez ekspertów, środowiska medyczne i menedżerów placówek okazywały się bliższe rzeczywistości. Dlaczego tym razem miałoby być inaczej?

W kuluarach dużej konferencji, zdominowanej przez tematy związane z przygotowywaną reformą, rozmawiam o przyszłości nie tak odległej (zmiany mają przecież wejść w życie 1 lipca 2017 r.) z przedstawicielami prywatnych świadczeniodawców. Jak się na nie zapatrują – to jasne. Jak się przygotowują? – Będziemy szli w kierunku wzmacniania opieki specjalistycznej, oczywiście komercyjnej – słyszę. Nie mają wątpliwości, że większość pacjentów rzeczywiście, jak twierdzi minister zdrowia, z powodzeniem mogłaby się leczyć w POZ. Problem w tym, że aby to było możliwe, lekarzy POZ powinno być co najmniej dwa razy więcej, by każdy miał pod opieką 1,5–1,8 tys. pacjentów. Tymczasem w przyszłym roku nie ma mowy o takim przyroście kadr (jeśli w ogóle jakiś nastąpi). Równocześnie lekarzom, którzy w POZ pracują, przybędzie znacząca ilość obowiązków: wystarczy otwarcie POZ dla wszystkich, praktycznie bez obowiązku posiadania ubezpieczenia. – Szybko może się okazać, jeszcze w pierwszym półroczu, że dostępność POZ się pogorszyła. Dostępność to nie tylko czas oczekiwania na wizytę, ale przede wszystkim czas, jaki lekarz poświęca pacjentowi. Jeśli będzie się on jeszcze skracał, duża część pacjentów nie odda swojego zdrowia w ręce lekarza rodzinnego – przewidują przedstawiciele prywatnych świadczeniodawców.

Pierwszym skutkiem „rozmontowywania AOS” będzie więc, zdaniem moich rozmówców, dalsza komercjalizacja tego segmentu systemu opieki zdrowotnej. Dalsza, bo Polacy już w tej chwili wydają na wizyty i badania specjalistyczne miliardy złotych. Po reformie Radziwiłła będą, najprawdopodobniej, wydawać jeszcze więcej, gdy okaże się, że nie mają szans na skierowanie ani od lekarza POZ, ani w ramach lecznictwa szpitalnego. Umocowanie specjalistycznych poradni przyszpitalnych jest w projekcie ustawy na razie niejasne, podobnie jak wielkość tzw. budżetu powierzonego w POZ.

Ministerstwo Zdrowia przyznaje, że kolejek do specjalistów nie da się „w prosty sposób” w systemie zlikwidować. Jeden z moich rozmówców twierdzi, że praktyczna likwidacja AOS to przecięcie węzła gordyjskiego albo realizacja „strategii Kononowicza”, według której nie będzie już niczego – ani kolejek, ani specjalistów w publicznym systemie.

Wśród lekarzy pojawiają się obawy, że nowe rozwiązania znacząco wpłyną na ich możliwości zarobkowe. Po pierwsze, część szpitali straci w całości lub w części finansowanie z NFZ. Po drugie, przyszłość działających na podstawie kontraktów poradni AOS stoi w tej chwili co najmniej pod ogromnym znakiem zapytania. Po trzecie wreszcie – i nie wiadomo, czy nie najważniejsze – zmiana systemu finansowania świadczeń szpitalnych położy kres wszelkiego rodzaju nadwykonaniom, co poważnie wpłynie na gotowość szpitali do intensyfikacji działalności leczniczej. Na ten aspekt w konsultacjach publicznych zwróciła uwagę Konferencja Rektorów Uczelni Medycznych. Ryczałt, który otrzymają szpitale, również te najwyższego poziomu referencyjnego, będzie obliczany wyłącznie na podstawie wysokości kontraktu, a płatnik nie uwzględni świadczeń wykonanych ponad limit. Samorząd lekarski podzielił te obawy, kładąc nacisk na ich konsekwencje dla pacjentów: – Zmiana polegająca na przejściu z rozliczania procedur na ryczałtowy budżet będzie działać demotywująco na świadczeniodawców.

I jeszcze głos jednej z organizacji pacjentów, Fundacji 1 Czerwca. Minister zdrowia „dąży do stworzenia »ideału« systemu ochrony zdrowia, w którym funkcjonowanie byłoby łatwiejsze i prostsze, gdyby udało się z niego wyeliminować pacjenta. Przedstawiony projekt reformy opartej na ryczałtowym finansowaniu szpitali to naszym zdaniem droga do tego »ideału«, w którym pacjent nie będzie potrzebny”. A po reformie jedynym zmartwieniem placówek leczniczych będzie kreatywna sprawozdawczość, czyli konieczność udowodnienia urzędnikom, że szpital jest bardzo potrzebny.

Mniejsza liczba wykonywanych procedur to z jednej strony gorsza dostępność leczenia dla pacjenta, z drugiej – mniej pracy dla lekarza. Czy to oznacza koniec presji płacowej i pogorszenie warunków pracy? Czy lekarze będą wręcz zmuszeni zaakceptować zmniejszenie wynagrodzenia?

Te obawy wydają się co najmniej przedwczesne. Opublikowany pod koniec listopada kolejny raport OECD potwierdza, że Polska pod względem liczby lekarzy znajduje się na szarym końcu wśród państw wysokorozwiniętych. W tym obszarze jeszcze przez lata sytuacja może się wyłącznie pogarszać. Z drugiej strony popyt na usługi medyczne, w tym lekarskie, będzie w następnych latach rósł. W dłuższej perspektywie nie ma więc mowy o zagrożeniu obniżaniem wynagrodzeń lekarzy.

Jednak bezpośrednio po wprowadzeniu reformy Radziwiłła, jeśli wejdzie ona w życie, mogą wystąpić perturbacje. Część placówek będzie musiała dokonać cięć – tak jak już zrobiły placówki sieci AHP, w których (informacje nieoficjalne) wynagrodzenia kardiologów inwazyjnych zostały ścięte o 30 proc. i więcej, proporcjonalnie do zmniejszenia wyceny procedur kardiologicznych. Znacząca część specjalistów może stanąć przed dylematem, czy oprócz pracy w szpitalu postawić na rozwój własnej prywatnej praktyki, czy podjąć ścisłą współpracę z jedną z sieci komercyjnych, których ekspansja przewidywana jest nie tylko w dużych, ale również w mniejszych miastach.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza