4 lipca 2017

Farmakoterapia bólu przewlekłego w oparciu o drabinę analgetyczną WHO (koanalgetyki) cz. 7

LECZMY BÓL

Małgorzata Malec-Milewska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP w Warszawie

Denosumab

Denosumab to przeciwciało monoklinalne z klasy IgG2, wytworzone z linii komórkowej ssaków techniką inżynierii genetycznej. Jest naturalnym inhibitorem ligania, białkowego receptora o nazwie RANK, określa się je więc jako tzw. RANKL. Układ receptora RANK jest aktywatorem osteoklastogenezy. Mechanizm działania denosumabu polega na blokowaniu RANKL, który aktywuje receptor RANK do zwiększonej produkcji osteoklastów. W organizmie człowieka występuje naturalny fałszywy receptor pułapka, wiążący RANKL, o nazwie OPG (osteoprotegeryna), dzięki któremu w sposób naturalny powstaje mniej osteoklastów. Wprowadzenie substancji podobnej do OPG (preparaty niedostępne w Polsce) będzie kolejną metodą leczenia nadmiernej osteolizy. Każda substancja blokująca RANKL będzie zmniejszać pulę osteoklastów, a w konsekwencji prowadzić do zmniejszenia resorpcji kości (przewaga osteogenezy nad osteolizą). Zachowanie właściwych proporcji RANKL i OPG zapewnia równowagę między resorpcją a kościotworzeniem. Ta dynamiczna równowaga zostaje zaburzona w chwili pojawienia się komórek nowotworowych, które w sposób niekontrolowany produkują liczne czynniki wzrostu i cytokiny, pobudzając osteoblasty do niepohamowanej produkcji RANKL, co nasila procesy resorpcji tkanki kostnej. Nadmierna aktywacja osteoblastów ma znaczenie zarówno dla rozwoju przerzutów osteolitycznych, jak i osteoblastycznych. Denosumab wiąże się trwale z RANKL i zmniejsza nie tylko resorpcję tkanki kostnej, lecz także stężenie biochemicznych markerów obrotu kostnego. Może również zapobiegać inwazji tkanki kostnej przez komórki nowotworowe, hamując aktywację receptora ligania RANK na powierzchni osteoblastów (denosumab naśladuje OPG). Denosumab 60 mg (preparat o nazwie Prolia) ma rejestrację do leczenia osteoporozy (zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn) oraz przerzutów do kości u mężczyzn z rakiem prostaty, u których stosowana jest farmakologiczna kastracja. Lek podaje się podskórnie raz na 6 miesięcy. Prolia jest refundowana tylko dla kobiet powyżej 65. roku życia, z udokumentowaną osteoporozą, z co najmniej jednym złamaniem osteoporotycznym, przy udokumentowanej nieskuteczności bisfosfonianów lub udokumentowanym braku ich tolerancji oraz przy BMD<-2,5. Lek może być stosowany w leczeniu osteoporozy u mężczyzn, ale nie ma w tym wskazaniu refundacji leku. Denosumab w dawce 120 mg (preparat o nazwie X-GEVA) ma rejestrację do zapobiegania powikłaniom kostnym u pacjenta z chorobą nowotworową (złamanie patologiczne, ucisk na rdzeń kręgowy) oraz w przypadku konieczności wykonania zabiegu operacyjnego u chorego na nowotwór (operacyjne leczenia złamania patologicznego i/lub ucisku na rdzeń kręgowy). Dawkę 120 mg podaje się podskórnie raz na 4 tygodnie. Działania niepożądane denosumabu to: hipokalcemia, martwica jałowa kości szczęki, zakażenia skóry (głównie zapalenia tkanki łącznej). Przed rozpoczęciem leczenia denosumabem należy skorygować hipokalcemię odpowiednią podażą wapnia i witaminy D3 oraz dokonać sanacji jamy ustnej. Nie zaleca się stosowania denosumabu w zaawansowanej niewydolności nerek (przy GFR< 30 ml/min).

Leki podawane miejscowo (zewnętrznie)

Lidokaina podawana miejscowo działa głównie na zależne od napięcia patologiczne kanały sodowe tworzące się w uszkodzonym nerwie, inicjując powtarzalne ektopowe pobudzenia. Drugi mechanizm działania lidokainy związany jest z hamowaniem uwalniania mediatorów procesu nocycepcji przez keratynocyty, które stanowią 95 proc. Komórek naskórka i są ściśle związane z włóknami nerwowymi. Lidokaina stosowana w postaci plastrów powoduje dodatkowo efekt ochładzania skóry (plaster jest równocześnie hydrożelowym opatrunkiem) oraz zapewnia mechaniczną ochronę obszarów skóry objętych procesem chorobowym. 5-proc. lidokaina w plastrach stosowana powierzchniowo jest rekomendowana jako lek pierwszego wyboru w zlokalizowanym, obwodowym bólu neuropatycznym (neuralgia popółpaścowa). Najczęstszym działaniem niepożądanym jest miejscowe podrażnienie skóry. Pozytywny efekt 5-proc. Lidokainy obserwowano również w przypadkach neuralgii międzyżebrowej, przetrwałego bólu pooperacyjnego (potorakotomii, mastektomii, operacji przepukliny pachwinowej, amputacji) i meralgia paresthetica.

Kapsaicyna jest wysoko wybiórczym agonistą receptora waniloidowego z grupy receptorów przejściowego potencjału (ang. receptor potential vaniloid receptor TRPV1). Mechanizm jej działania polega na usuwaniu neuroprzekaźnika, substancji P, z zakończeń włókien nerwowych. W konsekwencji dochodzi do odwracalnego uszczuplenia zapasów substancji P, a zatem do zmniejszenia transmisji bólu z obwodu do wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego. Podstawowy mechanizm działania 8-proc. Kapsaicyny jest jednak przede wszystkim następstwem otwarcia kanałów jonowych dla jonów wapnia sprzężonych z receptorem TPRV1, co prowadzi do defunkcjonalizacji (zaniku) pierwotnych zakończeń nerwowych w następstwie odwracalnego uszkodzenia ich mitochondriów. 8-proc. kapsaicyna w postaci plastrów jest dostępna w Polsce od 2009 r. Ulga w dolegliwościach bólowych po godzinnej aplikacji plastra utrzymuje się nawet przez 12 tygodni. 8-proc. Kapsaicyna może być skuteczna u pacjentów z neuralgią popółpaścową, neuropatią w przebiegu zakażenia wirusem HIV i polineuropatią po chemioterapii.

Antagoniści receptora NMDA

Nadpobudliwość receptora NMDA bywa przyczyną występowania zjawiska sensytyzacji ośrodkowej. W ograniczaniu zwiększonej aktywności receptora NMDA stosuje się ketaminę oraz dekstrometorfan. Ketaminę podaje się w dawce doustnej 20.40 mg, od 4 do 6 razy na dobę, zewnątrzoponowo w dawce 30 mg lub w ciągłym wlewie dożylnym w dawce 1.2 ug/kg mc/min. Z kolei dekstrometorfan, który można stosować w neuropatii cukrzycowej i w neuropatii popółpaścowej, podaje się w 2.3 dawkach doustnych po 45 mg. Skuteczność kliniczną wykazują również amantadyna oraz mementyna. ■

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza