11 września 2017

Endokrynologia poprawia jakość życia

Wywiad

Z prof. dr. hab. n. med. Wojciechem Zgliczyńskim, kierownikiem Kliniki Endokrynologii CMKP w Szpitalu Bielańskim w Warszawie, zastępcą dyrektora CMKP ds. klinicznych, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie endokrynologii na Mazowszu, rozmawia Anetta Chęcińska.

Według danych NFZ czas oczekiwania na wizytę w poradni endokrynologicznej w Warszawie wynosi od kilku do kilkunastu miesięcy. Jaka jest dostępność świadczeń z zakresu endokrynologii na Mazowszu?

Dostępność świadczeń z zakresu endokrynologii w ramach diagnostyki i leczenia szpitalnego na Mazowszu ocenić można jako dobrą. W pięciu warszawskich szpitalach mamy ponad 140 łóżek endokrynologicznych. Przypadki pilne są z reguły hospitalizowane w ciągu kilku dni, natomiast czas oczekiwania na planową hospitalizację zależy od schorzenia i wynosi od kilku tygodni do 4–6 miesięcy. Podmioty lecznicze rozmieszczone są jednak nierównomiernie, gdyż większość zlokalizowana jest w Warszawie. Mają renomę i najwyższy stopień referencyjności, przyjmują więc również najtrudniejsze przypadki z całej Polski. Natomiast
dostępność świadczeń w poradniach endokrynologicznych jest niewystarczająca i ocenić ją można jako ledwie dostateczną. Podstawowy powód to rzeczywiście długi czas oczekiwania na wizytę, w niektórych poradniach sięgający 1,5 roku. Dostępność tych świadczeń w aglomeracji warszawskiej jest najlepsza, ale na obrzeżach województwa praktycznie nie ma poradni endokrynologicznych. Na 109 poradni tej specjalności, działających na Mazowszu w ramach kontraktu z NFZ, aż 50 zlokalizowanych jest w Warszawie, 19 w miejscowościach podwarszawskich, a jedynie 40 w miastach powiatowych (w tym po cztery w Siedlcach i Radomiu). W siedmiu powiatach nie ma poradni endokrynologicznych.

Co powinno się zmienić w kontraktowaniu tych świadczeń?

Z przeprowadzonych przeze mnie w 2014 r. kontroli w poradniach endokrynologicznych wynika, że kontraktowanie ambulatoryjnych świadczeń opieki zdrowotnej jest zdecydowanie niewystarczające. Od tamtego czasu NFZ nie rozpisywał nowych konkursów, więc czas oczekiwania na poradę endokrynologa się nie skrócił. Poza tym do wydłużenia kolejek przyczynia się niezgłaszanie się pacjentów na wyznaczone wizyty, co w Warszawie dotyczy 30 proc. zapisanych. Podobnie niewystarczające jest kontraktowanie świadczeń wymagających hospitalizacji. Większość jednostek ma nadwykonania, które najczęściej nie są refundowane przez NFZ. Zwiększenie kontraktów powinno zaspokoić potrzeby populacji województwa oraz, co istotne, zmniejszyć czas oczekiwania na hospitalizację.

Czy brakuje endokrynologów?

Na Mazowszu zarejestrowanych mamy ich ponad 270, z czego tylko niespełna 100, czyli około 1/3, pracuje w poradniach specjalistycznych w ramach kontraktu z NFZ. Z tej grupy ponad 2/3 osób zatrudnionych jest w Warszawie, a jedynie około 30 – poza jej granicami. Jak na największe województwo w kraju, to zdecydowanie za mało. Doskonale wykształceni specjaliści są, ale nie ma wielu chętnych do pracy na warunkach NFZ.  Przyczyny są oczywiste:  lekarz za przyjęcie tego samego pacjenta prywatnie zarobi trzy razy więcej, niż pracując w ramach umowy z NFZ. Wszyscy wiemy, że wycena procedur i kontraktowanie ambulatoryjnych świadczeń w zakresie endokrynologii są zbyt niskie. A zatem podniesienie wyceny procedur i kontraktów powinno przyczynić się do zmniejszenia kolejek oczekujących i zachęcić endokrynologów do pracy w ramach NFZ.

Czy młodzi lekarze interesują się szkoleniem specjalizacyjnym z endokrynologii? Ile przyznano miejsc rezydenckich na Mazowszu?

Zainteresowanie szkoleniem jest olbrzymie i stale wzrasta. W województwie specjalizację z endokrynologii odbywa 43 lekarzy: w trybie rezydenckim 16, w ramach etatu 7, w ramach umowy cywilnoprawnej (wolontariatu) aż 20. Liczba specjalizujących się lekarzy oraz miejsc specjalizacyjnych jest istotnie mniejsza niż w latach poprzednich, gdyż stołeczne ośrodki pediatryczne i ginekologiczne, w związku z wyodrębnieniem w 2015 r. ze specjalizacji endokrynologia dyscyplin pokrewnych: endokrynologia i diabetologia dziecięca oraz endokrynologia ginekologiczna i rozrodu, ograniczają nabór na specjalizację z endokrynologii dorosłych. Rocznie 12–15 osób uzyskuje tytuł endokrynologa. O każde zwalniane miejsce specjalizacyjne ubiegają się dwie – trzy osoby, ale rocznie przyznawane są jedynie dwie lub trzy rezydentury. Wiemy, że ta forma kształcenia podyplomowego jest zdecydowanie najlepsza.

Endokrynologia to nie tylko choroby tarczycy. Z jakimi problemami zdrowotnymi pacjentów najczęściej spotykają się lekarze tej specjalności?

Choć na układ endokrynny składa się wiele narządów syntetyzujących i wydzielających hormony: podwzgórze, przysadka, przytarczyce, trzustka, nadnercza, gonady, ale też tkanka tłuszczowa, przewód pokarmowy, śródbłonek naczyń, serce i nerki, rzeczywiście najczęściej do naszych poradni trafiają pacjenci z chorobami tarczycy. Musimy zdawać sobie sprawę, że u około połowy populacji kobiet po 50. roku życia występują guzki tarczycy, a u około 15 proc. „zdrowej” populacji można wykazać cechy autoimmunologicznego zapalenia tarczycy prowadzącego z czasem do jej niedoczynności. Coraz częściej rozpoznajemy również zaburzenia czynności tarczycy u kobiet w ciąży. U 5–10 proc. populacji ciężarnych stwierdza się subkliniczną niedoczynność tarczycy, która – nieleczona – może skutkować gorszym rozwojem intelektualnym potomstwa. Nieco inaczej wygląda to na świecie, szczególnie w Stanach Zjednoczonych, gdzie najwięcej jest pacjentów z otyłością, zaburzeniami metabolicznymi z nią związanymi i cukrzycą. W Polsce cukrzycą zajmują się głównie diabetolodzy, a pacjenci z otyłością niestety nie mają swojego specjalisty, który interdyscyplinarnie pokierowałby diagnostyką i leczeniem choroby stanowiącej plagę naszych czasów.

Lekarze jakiej specjalności najczęściej kierują pacjentów do endokrynologa?

Najczęściej skierowania wystawiają lekarze rodzinni. Nie ma się co dziwić, skoro statystycznie co druga dojrzała kobieta ma zmiany guzkowe w tarczycy, a co czwarta autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. Stanowią bardzo dużą część pacjentów, tylko czy są to osoby poważnie chore, wymagające opieki specjalisty? Może wystarczy im krótka konsultacja? Czy w każdym przypadku incydentaloma – ujawnionego w badaniach obrazowych guzka tarczycy (występującego u około 50 proc. populacji), przysadki (zmiany spotykane u około 15 proc.) lub nadnerczy (u 5 proc. ogólnej populacji) – pacjent wymaga pilnej wizyty u endokrynologa? Wiemy, że tylko około 5 proc. zmian guzkowych tarczycy i nadnerczy to nowotwory złośliwe. W przysadce pojawiają się jedynie rzadko występujące przerzuty nowotworowe. Większość zmian złośliwych wymaga pilnej interwencji specjalisty, ale najczęściej wszystkie ujawniają cechy złośliwości już we wstępnej ocenie. Ważne, aby lekarz rodzinny potrafił je wyselekcjonować. Bardzo duże znaczenie mają więc wszystkie formy kształcenia podyplomowego lekarzy tej specjalności. Często odczuwam wielką satysfakcję, gdy na kursach, organizowanych corocznie przez mój zespół („Postępy endokrynologii i diabetologii” w Juracie i „Jesienna szkoła endokrynologii” w Zakopanem), wśród ponad 700 uczestników istotną grupę – z reguły ponad 100 osób – stanowią lekarze rodzinni. Są to koledzy, którzy trafnie przewidują, że niedługo będą musieli prowadzić chorych z najczęstszymi, ale i najłagodniejszymi zaburzeniami endokrynnymi, jakimi są wole guzkowe obojętne i choroba Hashimoto.

Jaka jest dostępność nowoczesnych terapii endokrynologicznych w Polsce?

Postęp w diagnostyce i leczeniu zaburzeń endokrynnych na świecie jest znaczący. Dostępność najnowocześniejszych, a więc również kosztownych, metod diagnostycznych w tej dziedzinie w naszym kraju jest nie najgorsza. Diagnostyka laboratoryjna i obrazowa, z metodami medycyny nuklearnej włącznie, nie odbiegają od światowego poziomu. Nieco gorsza jest sytuacja w zakresie dynamicznie rozwijającej się na świecie diagnostyki genetycznej. Możliwość korzystania z nowoczesnych terapii endokrynologicznych w porównaniu z notowaną w innych specjalnościach medycznych jest również nie najgorsza. Istnieją problemy np. z leczeniem inhibitorami kinazy tyrozynowej w raku tarczycy, ale w niektórych nowotworach neuroendokrynnych terapia taka jest refundowana. Chorzy z akromegalią mogą w pełni korzystać z analogów somatostatyny pierwszej generacji, a trwają starania o udostępnienie im najnowocześniejszych preparatów drugiej generacji. Najskuteczniejsze leki stosowane na świecie w hiperprolaktynemii – kabergolina (agonista dopaminy), lub w hiperkortyzolemii – metyrapon (bloker sterydogenezy nadnerczowej), są w Polsce dostępne, ale niestety nie są refundowane. W większości przypadków stosujemy więc znacznie tańsze odpowiedniki – bromokryptynę albo ketokonazol. Mimo tych braków, endokrynologia w Polsce nie ustępuje światowej, głównie dzięki świetnie wykształconym i rozsądnie postępującym lekarzom.

Czy starzenie się społeczeństwa, ale też styl życia mają wpływ na zwiększenie liczby zachorowań na choroby endokrynne?

Proces starzenia się społeczeństwa związany jest m.in. z wydłużeniem przeciętnego trwania życia, a im dłużej żyjemy, tym większe ryzyko zachorowania na nowotwory, również gruczołów dokrewnych. Częstość zmian guzkowych stwierdzanych w tarczycy, przysadce i nadnerczach rośnie z wiekiem. W ostatnich latach znacząco poprawiła się dostępność badań obrazowych, w efekcie zwiększa się odsetek ujawnianych przypadkowo zmian ogniskowych w tych gruczołach. Nowotwory złośliwe szczęśliwie stanowią jednak w tej grupie znikomy procent. W związku z tym pojawia się nowy, nieznany do tej pory problem nadrozpoznawalności mikroognisk raka tarczycy – nowotworu, który w starszym wieku rzadko stanowi przyczynę zgonu. Dlatego w tych przypadkach kluczowe jest doświadczenie i rozważne postępowanie lekarzy specjalistów. Podobną sytuację mamy w zakresie rosnącej z wiekiem częstości występowania niedoczynności tarczycy, której leczenie u osób starszych jest problematyczne. Z drugiej strony endokrynologia, z hormonalnym leczeniem zastępczym (nie tylko estrogenami), istotnie poprawia jakość życia, a odpowiednio stosowana może to życie wydłużać. Dla przykładu, od niedawna wiadomo, że wydłużenie telomerów odpowiadających za starzenie się komórki w dużym stopniu zależy od androgenów, a ich skracanie, przyspieszające ten proces, od kortykosteroidów.

Wyzwania w endokrynologii?

W mojej opinii największe wyzwania zdrowotne, jakie stoją przed naszym społeczeństwem, które są zarazem wyzwaniami dla endokrynologii, to starzenie się populacji i epidemia otyłości. Endokrynolodzy mogą być bardzo skuteczni w prewencji otyłości i poprawie jakości życia w starszym wieku. Już teraz dobrze wiemy, że rozważne leczenie, polegające np. na zmniejszeniu wydzielania insuliny, spowodowanego opornością insulinową w otyłości, lub uzupełnienie brakujących na starość hormonów powinny się przyczynić do poprawy zdrowia społeczeństwa.

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza