8 maja 2018

Przepraszam, czy tu leczą?

Na czasie

Krystyna Knypl

Pytanie zawarte w tytule mojego felietonu, konstrukcyjnie nawiązujące do głośnego polskiego filmu z lat 80. „Przepraszam, czy tu biją?”, jest tylko z pozoru retoryczne. Gdy słucham opowieści o współczesnej medycynie, odnoszę wrażenie, że nie ma granicy beztroski hulającej po przychodniach i szpitalach.

Studium przypadku

Ponieważ medycyna stała się wielkim biznesem, posłużmy się znanym modelem typu case study, który był wykorzystany w celach dydaktycznych w Harvard Business School już w 1914 r.

Przypadek 1. Mężczyzna 36-letni skarżący się na piekące bóle w klatce piersiowej oraz okresowo występujące wymioty udał się do prywatnej przychodni gastrologicznej. Tam przeprowadzono szeroką diagnostykę. Opis rezonansu magnetycznego klatki piersiowej: „guz śródpiersia tylnego 35x20x12 mm o morfologii torbieli zawierającej płyn o zwiększonej zawartości białka (lub z domieszką krwotoczną), przełyk modelowany”. Brzmi niepokojąco, pocieszeniem są niepowiększone węzły chłonne. Wskazania do operacji są oczywiste, jedynym problemem wydaje się wybór ośrodka. Pacjent zaopatrzony w skierowanie z adnotacją „pilne” udaje się do poradni torakochirurgicznej. Kilkuminutowa wizyta kończy się osobliwym zaleceniem: – Proszę zgłosić się na kontrolę za rok, z aktualnym badaniem radiologicznym.

Konsultujący lekarz chyba nie wie, że torbiele śródpiersia, także przebiegające bez objawów klinicznych, powinny być leczone operacyjnie. Umożliwia to ustalenie rozpoznania histopatologicznego oraz zapobiega wystąpieniu groźnych powikłań.

Torbiele śródpiersia – przebieg kliniczny

Według „Primary Mediastinal Cysts. Clinical Evaluation and Surgical Results of 32 Cases” autorstwa H. Esme i wsp., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3147201/

Dane Torbiel Torbiel Torbiel Torbiel Torbiel

bronchogenna (n=12) osierdziowa (n=9) grasicza (n=7) jelitowa (n=2) potworniakowa (n=2)

Mężczyźni/kobiety 7/5 4/5 5/2 2/0 1/1

Wiek 45±15 40±13 34±24 17±24 12±14

Objawy bóle w klp (8) bóle w klp (3) bóle w klp (3) duszność (1) duszność (2)

duszność (2) duszność (2) duszność (2) wymioty (1) kaszel (2) kaszel (2)

Lokalizacja przednie (2) środkowe (9) przednie (6) tylne (2) przednie (2)

w śródpiersiu środkowe (10) środkowe (1)

Wielkość (cm) 5,6±1,7 7,3±1,5 5,2±1,4 4,5±0,7 5,0±1,4

Gastrolog nadzorujący diagnostykę kieruje więc pacjenta na inny oddział chirurgiczny. Po otwarciu klatki piersiowej okazuje się, że struktura w śródpiersiu to duża torbiel wypełniona treścią ropną. Nie trzeba być specjalnie wyedukowanym, aby wyobrazić sobie zagrożenia wynikające z opóźnienia interwencji chirurgicznej. Może to mało wyrazisty merytorycznie przypadek… Poznajmy więc następny.

Przypadek 2. Lekarz, lat 38, ze wstrząsem krwotocznym zostaje oznakowany na zielono (sic!) w postępowaniu segregacyjnym, po czym spędza trzy godziny w izbie przyjęć szpitala, w którym na co dzień pracuje, i tylko interwencja rodziny przyspiesza właściwe postępowanie. Dodajmy, że nie było w tym czasie wojny ani katastrofy masowej w tym mieście.

Przypadek 3. W kolejnym szpitalu trzy doby trwało rozpoznawanie atrezji przełyku u noworodka, mimo niepokojących objawów zgłaszanych przez matkę.

Dodam, że w opisanych przypadkach (dotyczących lekarzy lub ich najbliższych rodzin) zgodnie z KEL podjęto rozmowy mające na celu uświadomienie niewłaściwych postępowań. Jaki był efekt tych rozmów? Zaawansowane wypieranie się było jedyną reakcją zarówno szefów, jak i lekarzy. Co jest więc przedmiotem troski kadry zarządzającej?

Jakość porady albo zbiór bzdur

Placówka torakochirurgiczna na swojej stronie internetowej udostępnia pacjentom ankietę. Menedżerowie są ciekawi wrażeń pacjenta z wizyty w poradni, a w szczególności, czy była możliwość rejestracji przez telefon, na ile czytelnie była oznakowana droga do gabinetu lekarskiego, czy rejestracja była uprzejma wobec pacjenta, czy mógł zapoznać się z prawami pacjenta oraz jak długo czekał pod gabinetem, a także czy toaleta była czysta. Wszystkie te dane – zapewniają szefowie placówki – zostaną wykorzystane „na rzecz poprawy jakości udzielanych przez nas usług”. Doprawdy?

Jakość w medycynie to przede wszystkim efektywność kliniczna, bezpieczeństwo pacjenta, skuteczność i wydajność postępowania. Są na ten temat znane wytyczne WHO (http://apps.who.int/iris/handle/10665/107808) określane akronimem PATH (ang. Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals). Pomysły mierzenia jakości usług medycznych stanem czystości toalet i znakami wskazującymi drogę do gabinetu w XXI w., w środku Europy, mogą przyprawić o dysfunkcję górnego odcinka przewodu pokarmowego. W powodzi marketingowego bełkotu, którym są upstrzone strony internetowe tej i wielu innych placówek medycznych, coraz częściej zapomina się, że uprawianie medycyny nie polega na wypisywaniu gładko sformułowanych sloganów.

Troska o właściwe postępowanie merytoryczne uleciała gdzieś w nieznanym kierunku. Papierologia medyczna urosła do rangi religii, myślenie lekarskie zdegradowano do kategorii marginalnej, wstydliwej czynności. Wypełniaj procedury, przy nich nie musisz trudzić się myśleniem – szepczą upiory.

Patofizjologia – a co to takiego?

Zastanawiając się nad coraz częstszym zanikiem myślenia we współczesnym lekarskim postępowaniu, dochodzę do wniosku, że u podstaw tego zjawiska leży zanik wiedzy patofizjologicznej.

Oto corpus delicti uzyskany z wykorzystaniem artykułów naukowych zawartych w amerykańskiej bazie MEDLINE. Wpisałam w wyszukiwarkę Pub Med. hasło „pathophysiology of hypertension”, wyświetliła mi się lista 647 dokumentów. Hm… nie za wiele jak na chorobę dotyczącą milionów ludzi na całym świecie. Może już wszystko wiadomo? Raczej nie! Ukazały się właśnie na łamach czasopisma „Hypertension” (2018,71,631-637) wyniki badania klinicznego INTERMAP Study, stwierdzające, że analizując związek soli kuchennej z ciśnieniem krwi, trzeba brać pod uwagę także oddziaływanie innych składników diety. Do listy czynników biorących udział w reakcji dieta – ciśnienie krwi badacze zaliczyli suplementy diety, alkohol, białka zwierzęce i roślinne, cholesterol, kwasy tłuszczowe nasycone i nienasycone, kwasy omega-3 i omega-6, cukier, skrobię, włókna pokarmowe i kofeinę. Ważne też są proporcje poszczególnych składowych diety, wymieńmy tu powszechnie znany stosunek jonów sodu do jonów potasu.

Zatem słynne badanie INTERSALT Study, choć dowiodło naukowo zależności między solą kuchenną a ciśnieniem krwi, nie udokumentowało wszystkiego.

Następnie wpisałam hasło „guidelines of hypertension” i wyświetliła mi się lista 13 511 dokumentów. Co więcej, do roku 1980 publikowano rocznie nie więcej niż 10 dokumentów o charakterze „guidelines”. Błądziliśmy przez wieki, nie mając dostępu do tekstów o charakterze wytycznych? Czy wiedza patofizjologiczna przesłała być modna?

Jak powinny brzmieć uniwersalne wytyczne?

Uniwersalne wytyczne dla każdego lekarza powinny brzmieć: wysłuchaj pacjenta, zbadaj przedmiotowo, pomyśl nad zakresem badań dodatkowych, jeszcze raz pomyśl po otrzymaniu wyników i zleć odpowiednie leczenie. Choć takie wytyczne mogą brzmieć jak ABC propedeutyki medycyny, wykładanej na początku zajęć z przedmiotów klinicznych, słuchając opowieści o losach wielu pacjentów, mam coraz silniejsze przekonanie, że trzeba te podstawowe zasady coraz częściej przypominać. <

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza