18 kwietnia 2019

Nefrologia na Mazowszu

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Durlik

Klinika Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych Instytutu Transplantologii im. prof. Tadeusza Orłowskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant wojewódzki w dziedzinie nefrologii

Obchodzony 14 marca Światowy Dzień Nerek zwrócił uwagę społeczeństwa na problem przewlekłej choroby nerek. Dane epidemiologiczne wskazują na rosnącą liczbę osób z tą chorobą, której ostatnie stadium wymaga kosztownego leczenia nerkozastępczego. Szacuje się, że około 8,4 proc. (badanie NATPOL 2011) Polaków ma to schorzenie. Całe lata przebiega ono skąpoobjawowo, więc aż 90 proc. chorych nie ma świadomości PChN. Obecnie główną przyczyną schyłkowej niewydolności nerek w populacji dorosłych jest cukrzyca typu 2 i choroby układu krążenia, czyli typowe schorzenia cywilizacyjne. W związku ze starzeniem się społeczeństwa częstość występowania PChN będzie narastała, dlatego konieczne są programy zapobiegania i wczesnego wykrywania chorób nerek oraz hamowania progresji do ich schyłkowej niewydolności. Konieczna jest edukacja społeczeństwa, propagowanie zdrowego stylu życia, współpraca nefrologów z diabetologami, kardiologami i lekarzami rodzinnymi.

Wychodząc naprzeciw tym potrzebom, pod przewodnictwem konsultanta krajowego w dziedzinie nefrologii stworzono projekt nowego kompleksowego modelu koordynowanej opieki nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek. Ośrodki koordynujące wzięłyby odpowiedzialność za pacjentów i stronę finansową programu, proces diagnostyczny i terapeutyczny przebiegałby w ścisłej współpracy z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej. W przypadku zaawansowanej niewydolności nerek scalenie kompetencji poradni nefrologicznych i stacji dializ pozwoliłoby na lepsze przygotowanie do leczenia nerkozastępczego (wybór metody, wytworzenie dostępu naczyniowego lub otrzewnowego, kwalifikacja do transplantacji nerki), a także na optymalną terapię specyficznych powikłań, takich jak niedokrwistość i zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej. Bardzo istotne w hamowaniu progresji PChN jest leczenie dietetyczne, te porady nie są jednak refundowane przez NFZ. Rośnie liczba chorych z PChN i dializowanych w wieku podeszłym, co będzie nowym wyzwaniem nie tylko medycznym, ale przede wszystkim społeczno-opiekuńczym. W ośrodkach nefrologicznych istnieje niedobór psychologów, dietetyków i fizjoterapeutów, specjalistów niezbędnych do kompleksowej opieki i rehabilitacji pacjentów z PChN.

Mazowsze w liczbach

Liczba łóżek nefrologicznych wynosi 263, a liczba oddziałów nefrologicznych – 13 i nie ulega zmianie w ostatnich latach. Część chorych jest hospitalizowana na oddziałach internistycznych. Liczba łóżek wydaje się być niewystarczająca, zwłaszcza z powodu zwiększającej się liczby pacjentów z przewlekłymi chorobami nerek. Poza tym starzenie się populacji jest przyczyną przedłużających się hospitalizacji z powodu współwystępowania wielu schorzeń będących skutkiem lub przyczyną choroby nerek.

Dostępność dializoterapii w województwie mazowieckim jest zadowalająca, wszyscy potrzebujący otrzymują takie leczenie. Na koniec roku 2018 na Mazowszu dializowano przewlekle 2780 (w Polsce około 20 tys.) pacjentów, w tym 111 za pomocą dializy otrzewnowej, w 2017 r. 2730 chorych (121 otrzewnowo). Liczba stacji dializ w województwie mazowieckim nie wzrosła, jest ich 34 (w tym 1 stacja dializ otrzewnowych). Dane ostatnich lat wskazują na niewielki, ale systematyczny wzrost liczby chorych leczonych dializą. Zwraca uwagę fakt, że 837 hemodializowanych ma od 65 do 74 lat (31 proc.), a 797 powyżej 75 lat (30 proc.), co rokuje narastające problemy zdrowotne i opiekuńcze w tej populacji. Śmiertelność w stacjach dializ wyniosła 19,5 proc.

Korzystnym zjawiskiem jest wprowadzenie refundacji zabiegów hemodiafiltracji. W 2018 r. przeszczep nerki przeprowadzono u 166 osób dializowanych na Mazowszu. Niepokojący w skali Polski jest spadek liczby transplantacji nerek z 1059 w 2017 r. do 925 w 2018 (transplantacji od żywego dawcy tylko 40, podczas gdy w roku 2017 – 55). Wynika to głównie z malejącej zgłaszalności zmarłych dawców przez szpitale. Problem wymaga szybkich rozwiązań systemowych, przeszczepienie nerki jest bowiem najlepszą metodą leczenia nerkozastępczego i należy go dokonywać u wszystkich pacjentów, którzy się do niego kwalifikują (w Polsce około 10 proc. dializowanych). Dostępność ambulatoryjnych świadczeń nefrologicznych jest nadal niezadowalająca, czas oczekiwania na wizytę u nefrologa wynosi kilka miesięcy. Niska stawka za poradę nefrologiczną (obniżona w ubiegłym roku) uniemożliwia wykonanie wielu badań w trybie ambulatoryjnym, więc chorzy w celach diagnostycznych muszą być hospitalizowani i zajmują łóżka przeznaczone dla ciężej chorych.

Nefrologia to nie tylko leczenie nerkozastępcze. Pierwotne i wtórne glomerulopatie powinny być wcześnie diagnozowane i leczone, co rokuje remisję choroby i zahamowanie progresji do schyłkowej niewydolności nerek. Liczba biopsji nerek wykonanych w latach 2009–2014 wyniosła 69/pmp, co stawia województwo mazowieckie na drugim miejscu w Polsce (po podlaskim). Nadal jednak w części oddziałów nefrologicznych wykonywanych jest zbyt mało biopsji albo w ogóle nie są wykonywane. Zdarza się, że chorzy mają włączane leczenie immunosupresyjne bez rozpoznania hist.-pat., co nie powinno mieć miejsca.

Korzystnie natomiast oceniam wprowadzenie programu terapeutycznego leczenia rytuksymabem zapalenia naczyń z przeciwciałami ANCA. Stwarza to możliwości skutecznej terapii u pacjentów z gwałtownie postępującym kłębuszkowym zapaleniem nerek. Doczekaliśmy się także w Polsce wprowadzenia programu leczenia ekulizumabem atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego.

W województwie mazowieckim w 2018 r. pracuje 236 nefrologów: w wieku do 39 lat – 20, od 40 do 49 lat – 84, od 50 do 59 lat – 74, od 60 do 69 lat – 41, powyżej 69 lat – 17. Rozmieszczenie specjalistów jest nierównomierne, brakuje lekarzy nefrologów w stacjach dializ w małych miejscowościach oraz w stacjach dializ i na oddziałach nefrologicznych pozaakademickich. Niedobór nefrologów stwierdza się także w poradniach nefrologicznych. Dramatycznie maleje zainteresowanie specjalizacją z nefrologii, na Mazowszu odbywa specjalizację 28 lekarzy, w tym 8 rezydentów. Na koniec 2018 r. było wolnych 51 miejsc szkoleniowych, co oznacza, że nefrologia nie jest atrakcyjną dziedziną medycyny (przede wszystkim ze względu na zarobki). Obecnie nie brakuje lekarzy tej specjalności (0,4 nefrologa przypada na 10 tys. mieszkańców), ale wobec dramatycznie spadającego zainteresowania tą specjalnością i starzenia się populacji lekarzy prognozuję w ciągu dziesięciu lat znaczny wzrost zapotrzebowania na nefrologów. Jednym z najpoważniejszych problemów nefrologii jest niedobór pielęgniarek dializacyjnych, na co dzień uzupełniany pracą pielęgniarek w kilku stacjach dializ. Pielęgniarki są przemęczone, po zakończeniu jednej pracy zamiast odpoczywać udają się do drugiej. Może to mieć negatywny wpływ na jakość i efektywność ich pracy. Środowisko pielęgniarskie oczekuje podwyżek wynagrodzenia.

Nefrologia to trochę zaniedbana dziedzina medycyny. PChN często przebiega powoli, bezboleśnie i długo nie jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia, więc pacjenci i lekarze nie podejmują wystarczających działań profilaktycznych i leczniczych. Jednak konsekwencje schyłkowej niewydolności nerek są poważne i bardzo kosztowne dla świadczeniodawców.  

 

Forum dyskusyjne - napisz komentarz

Musisz się zalogować, aby móc dodać komentarz.

Archiwum

Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie im. prof. Jana Nielubowicza